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社区戒毒（康复）人员外出请假申请表
申请日期：年月日
姓名
性别
社区戒毒\康复时间
自年月日
至年月日
家庭
地址
联系电话
被
访
人
基
本
情
况
姓名
与戒毒\康复人员关系
工作单位
家庭地址
电话号码
活动
范围
请假时间
共天
自年月日
至年月日
请假
事由
以上情况属实，本人自愿遵守请假外出的相关规定，并按期返回销假。
申请人（签名）：
工作
部门
意见
盖章
年月日
备注
备注：本表由申请人填写，由街道（乡镇）社区戒毒（康复）办公室审批。
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