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分娩镇痛进展

天津医科大学总医院王国林

一、简介

1847年苏格兰产科医生SimpsonJ给分娩产妇吸入乙醚以缓解疼痛，得出的印象是药物可以缓解分娩痛，但同时要关注其副作用，包括对子宫收缩、腹部肌张力以及对胎儿的影响。一个半世纪来，在麻醉医生、产科医生、助产士及产妇之间一直在讨论、研究如何使分娩镇痛更加完善，并尽可能不影响产程及胎儿。尽管如此，有些不良反应还是很难界定。

分娩在多数产妇引起剧烈疼痛，理想的分娩镇痛应有效减轻疼痛，让产妇能积极、主动参与和体验分娩的过程，而对胎儿和分娩进程影响最小。而近来的分娩镇痛方法已基本能满足这些要求。

分娩镇痛的方法包括硬膜外、蛛网膜下隙或腰－硬联合阻滞，连续蛛网膜下隙阻滞。其他的方法包括温水治疗法、催眠术，还有人工助娩、按摩、运动及体位等，它们多数是作为椎管阻滞的辅助。

二、分娩疼痛产生机制

分娩痛的产生涉及内脏痛和躯体痛：子宫收缩可引起子宫肌层缺血，导致钾离子、组织胺、5－羟色胺和缓激肽释放；此外，子宫下段及宫颈部扩张、延伸，刺激机械感受器；这些伤害性刺激沿着感觉神经与交感神经末梢一起经宫颈旁、骨盆、腹下丛，进入腰交感链，通过T10、T11、T12和L1部位的白色交通支进入脊髓背角。

不同阶段分娩痛的产生：分娩分为三个产程：第一产程从子宫开始有规则收缩至宫口开全，又可再分为潜伏期和活跃期，活跃期的特征为子宫强烈收缩及颈加速扩张为特征；第二产程从宫口开全至胎儿娩出；第三产程为胎儿娩出至胎盘、羊膜娩出。第一产程的疼痛主要是通过T10至L1阶段的内脏神经所致，而在第一产程后期至整个第二产程，增加了躯体神经的参与，通过S1~S4参与疼痛的产生及传导。

三、非药物的方法

1、人工助娩(Continuouslaborsupportprovidedbyadoula)：经过训练的人工助产者的辅助能明显减少产科医生的工作，并能明显减少SC和器械助产及对镇痛药的需要，能明显提高产妇的满意度。

2、温水浴法：可应用于医院和分娩中心。回顾性和前瞻性研究均显示水浴时应用时可缓解分娩疼痛，但出水浴疼痛即出现。但也有研究显示，温水浴并不能降低硬膜外阻滞的应用，还可能增加母婴感染的几率；早期（宫口5cm）应用还可能使产程延长。全美2001年调查有6％产妇分娩应用温浴疗法，疼痛缓解率为49％。现在推荐在子宫收缩活跃时应用，维持水温在体温或稍低于体温，时间限制在1～2h内。

3、注射无菌水：采用四点注射法，即于2侧髂后上棘及髂后上棘下3cm、内1cm处皮内各注射0.1ml无菌注射用水，能明显缓解分娩所致的背痛。机理是皮内注射无菌用水可产生明显注射痛，通过反刺激法减轻分娩痛，可缓解背痛45～90min。该法并不能缓解腹部疼痛，也不能减少镇痛药的用量。

4、体位、按摩：

四、宫颈旁阻滞：在第一产程将局麻药注射至宫颈旁组织，在60及70年代常用。但由于可能造成胎心缓慢，并随硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用增加，其应用已明显减少。该法对第一产程的疼痛缓解率为75％，但胎儿心动过缓发生率为0％～40％。后者可能的原因是子宫血管及脐带动脉收缩、子宫张力增加或胎儿吸收局麻药过多；但对产程及剖宫产率无影响。

由于局麻药作用时间的关系，所以需要反复追加注射，而第二产程则不能再行宫颈旁注射。少见的副作用包括宫颈旁血肿、脓肿。

五、硬膜外阻滞在分娩镇痛中的应用

1、硬膜外阻滞对剖宫产及器械助产的影响：硬膜外阻滞能提供良好的分娩镇痛，但应用后会不会使剖宫产率和使用器械助产率增加是大家关注的焦点！多数研究发现，采用硬膜外阻滞行分娩镇痛的产妇剖宫产或器械助产率较不用者高。但同时发现应用硬膜外阻滞组中初产妇比例较高，她们的子宫颈扩张速度慢，或是由于胎儿大、骨盆出口偏小，产生的疼痛刺激更加明显，对镇痛的需求增加。多数学者认为，相对难产的产妇出现的产痛更明显，需要更加强的止痛措施。

MEDA分析证明硬膜外镇痛用于无痛分娩可增加器械及胎吸助产率。一项随机研究表明，静脉阿片类药物镇痛及硬膜外镇痛用于无痛分娩可使产钳使用率分别增加3％和12％。一种解释是硬膜外阻滞可影响产妇在宫缩时向下用力。但需强调：剖宫产率也与产科医生的习惯及掌握的指证有关。例如，有一组1533例产妇由11位产科医生处理，结果剖宫产率分别为19％至41％不等。介于上述原因，并不能完全肯定硬膜外镇痛用于无痛分娩可增加剖宫产机率。

前瞻性对采用硬膜外分娩镇痛与剖宫产关系的研究：2400例采用硬膜外镇痛或静脉给予阿片类镇痛药，硬膜外组平均延长第一产程42min，延长第二产程12min；剖宫产率两组无显著性差异（硬膜外组8.2%VS静脉镇痛组5.6%）。