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分娩镇痛的现状和临床应用

徐铭军１﹚吴新民２﹚

首都医科大学附属北京妇产医院

产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦，减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标。在医学疼痛指数中，产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二，产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少，宫缩乏力引起产程延长；产妇过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒；产妇肾上腺素升高、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”。2004年10月11日是第一个“世界镇痛日”，2004年10月11～17日为第一个“中国镇痛周”，疼痛问题已引起世界范围的关注。产痛成为疼痛治疗的重要组成部分，1995年世界卫生组织（WHO）即确定：2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标[1]，提出“分娩镇痛，人人有权享受的口号”。从提高围产医学质量而言，分娩镇痛势在必行。

1分娩镇痛的方法

分娩镇痛方法有：（1）精神预防镇痛法；（2）针刺镇痛法；（3）药物镇痛法；（4）麻醉镇痛法。1979年Revil在首届欧洲产科会议上，确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法。毋庸置疑，在林林总总的十多种方法中，只有椎管内阻滞方能达到真正意义的全程镇痛或无痛，其它各种方法只能是部分时间，某种程度上的缓解疼痛，无法满足产妇的全部

要求。目前国内外采用的基本上都是硬膜外自控镇痛（Patientcontrolled

作者单位：１.首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科,北京100026

２.北京大学第一医院麻醉科,北京100006

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Epiduralanalgesia，PCEA）。

２无痛分娩还是分娩镇痛

过去的称谓是无痛分娩，现医学界多用分娩镇痛一词。分娩必痛的思想不仅影响普通人群，也影响了医务人员，认为分娩不可能完全无痛，完全无痛只能是剖宫产。事实上，椎管内镇痛的确可达到完全无痛的分娩境界，法国儒勒·凡尔纳大学妇产医院的分娩镇痛全部应用PCEA，绝大部分病例做到了无痛的分娩，但其器械助产率、催产素干预率也较高，初产妇分别为28.2%和85.6%，不知与产科习惯有关还是与分娩镇痛相关，因其分娩镇痛率近100%，无法与非镇痛的产妇比较。考虑综合因素，分娩镇痛的提法合理，完全无痛的分娩对产程、产力、宫缩可能会造成一定的影响，让病人保留宫缩感觉和轻微宫缩痛利于分娩，产妇在第二产程可以主动屏气用力，配合助产士，但VAS评分不应超过5分。分娩镇痛的提法也可以避免不必要的医患纠纷。

３分娩镇痛率

分娩镇痛率美国﹥85%，英国﹥90%[2]，法国儒勒·凡尔纳大学妇产医院96%，北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%[3]，全国则不足1%。究其原因，非技术因素占主导地位：（1）孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平。大多数孕妇并不知有先进的分娩镇痛方法，她们基本都是被动听从医生的安排，对于她们而言不是经济因素，而是了解和知识普及方面的问题。所以在孕妇学校应有专职的麻醉医生进行分娩镇痛方面的宣教，更重要的是要以各种形式进行科普宣传和教育，诸如展板、报纸、电视、广播等形式，法国95%以上的孕妇来院就诊前就知道分娩镇痛相关知识。（2）产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度。产科医生、助产士往往认为椎管内镇痛势必会影响产程、产力和宫缩，导致助产率、剖宫产率和出血量的增加。胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml为产后出血，过去认为产后两小时出血量大于400ml也是产后出血，因为75%的出血在产后两小时，产科医生和助产士对此方面的顾虑也较多。另外，镇痛后与平常分娩的情景大相径庭，助产士需更精心的观察产程和宫口开大的情况，不能按以往的经验去判断，要尽快适应“安静”中的分娩。在某些医院还有科室经济效益的因素。（3）麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识。我国许多医院麻醉科人员短缺，每日疲于应付日常手术，无暇顾及分娩镇痛的工作。（4）在我国某些地区，费用也是突出的问题。其中，产科医生、助产士和孕产妇接触最多，她们的态度是影响分娩镇痛率的关键因素。

４镇痛、产程、产力和宫缩

约有50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，难以忍受；35%的产妇感受到中等程度的疼痛，尚可以忍受；仅15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉[4]。在整个分娩过程中，镇痛、产程、产力和宫缩哪一个更需要我们关注？2002年美国妇产科医师协会认为[5]，分娩疼痛是首要考虑的问题,主张只要没有禁忌症,应根据产妇意愿决定何时进行硬膜外分娩镇痛。分娩镇痛首先需最大程度地减轻产妇的痛苦，在此基础上尽可能的减少对产程、产力、宫缩、胎儿的影响。就我国目前医疗现状和技术水平，最少应在妇产专科医院、三级医院的产房，无论应用