2025最新医学知识：麻醉中知晓的监测与预防.doc

麻醉中知晓的监测与预防

首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科（100020）岳云

2005年10月美国麻醉医师协会（ASA）通过了“关于术中知晓和脑功能监测的指导意见”（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）。ASA批准这个指导意见，表明ASA对在临床麻醉中监测脑功能的重要作用和有关术中发生知晓的问题的高度重视。

这个指导意见建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价和判断每一个病人发生知晓的危险程度。被认为术中知晓高危险性的病人术前应告之术中有发生知晓的可能性。

指导意见强调用多种监护方法-临床技术、常规监测、脑功能监测-去判断麻醉深度，减少术中知晓的发生。

指导意见指出，经系统回顾现有文献，有科学证据能够证实减少术中知晓发生率的只有BIS监护仪。

69%的ASA成员同意和强烈支持脑功能监测是有价值的，应该用于知晓的高危病人。

指导意见认为脑功能监测并非适应所有病人，但用否脑功能监测仪应该对每一例全身麻醉病人进行判断，然后做出决定。

一避免术中知晓的流程图

A.术前评价病人可能发生知晓的危险因素

1以往有过术中知晓的发生史

2已知对阿片类或镇静药耐药

3认定或已知有困难气道

4认定或已知有血流动力学不稳定

5外科手术有增加知晓发生的危险

B.麻醉管理计划中可能发生知晓的危险因素

1麻醉维持期用肌肉松弛药

2肌肉松弛期间减少了麻醉剂量

3全静脉麻醉

4N2O—阿片麻醉

C.对病人有无发生知晓的危险因素做出判断？

D.如果有：

1告之病人术中有发生知晓的可能性

2预防性地使用苯二氮卓类药

3用多种方法监测麻醉深度以减少知晓发生

E麻醉深度监测方法

临床体征：

体动、流泪、出汗

存在问题：

肌松药可以掩盖躯体体征

缺少研究证据表明可以减少知晓的发生

不用肌松药并不能防止知晓发生

常规监测：

血压、心率、呼吸率、呼气末麻醉气体浓度

存在问题：

心血管药物（如β-阻滞药）可以掩盖症状

缺少研究证据表明可以减少知晓的发生

生命体征正常仍可能发生知晓

脑功能监测

有多种监护仪可以选择

只有BIS有资料证实可以使知晓发生率降低80%

存在问题：

目标：BIS＜60

—非麻醉药因素可以影响BIS

有报道BIS监测＜60仍发生术中知晓

ASA这个指导意见主要目的：

确定术中知晓的危险因素

为麻醉医生提供减少知晓发生的可能方法

提供术中用脑功能监护仪的指导

二知晓可能发生的危险因素

病史和麻醉史

有知晓发生病史

大量或滥用药物

慢性疼痛病人用大剂量阿片药史

已知困难气道

ASA4~5级

血流动力学储备受限

外科手术

心脏手术

剖腹产

创伤手术

急症手术

麻醉管理

麻醉维持期用肌松药

全静脉麻醉

N2O-阿片麻醉

肌松期间减少麻醉药剂量

高危病人知晓发生率较普通病人从0.1~0.2%增加至1%。

三减少知晓发生的策略

1术前阶段

判断危险性（病史、手术、麻醉方法）

告之高危状态

2术中阶段

术前应用遗忘作用的术前药

采用多种方法来判断麻醉深度：

临床体征

常规监测

脑功能监测

一旦意外地出现了有意识状态，及时使用遗忘作用药物。

3术后阶段

分析病人的知晓报告

提供适当的术后随访和治疗

向质控部门报告

这里面最关键的是脑功能监测，ASA指导意见指出：“脑功能监测可以明确地评价麻醉药对大脑的作用，为麻醉医生提供有关满意麻醉深度的附加信息”。

ASA成员对脑功能监测作用的态度：

强烈赞成21%

赞成48%

不肯定19%

反对10%

强烈反对1%

EkmanA等大样本的临床研究表面：BIS40-60之间，包括在麻醉诱导和维持期间都不要＞60，知晓（外显记忆，awarenesswithexplicitrecall）的发生率降至0.04%（2/4945）。MylesPS在知晓高危病人BIS40-60使知晓发生率从0.91%降至0.18%。结论是：BIS监测可以减少知晓高危病人全麻中知晓的发生率。对使用全麻肌松的知晓高危病人有理由更多的应用BIS监测。这两项研究中各有2例病人术中发生知晓，分析证实都发生在有明显伤害性刺激期间，如：气管插管，硬质支气管镜、胸骨劈开，而且都伴有BIS接近或超过60。重要的是都是由于研究人员正在关注其他问题期间发生的短暂BIS升高。这提醒我们在发生伤害性刺激期间，