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麻醉期间栓塞的风险

宁波大学医学院附属李惠利医院315040郭建荣

外科手术可由于血栓、脂肪、羊水、气体、组织或外来物质引起静脉或动脉栓塞。根据栓塞的部位和引起栓塞的物质，其病因、发病机理、临床表现和处理措施是有差异的。如肺栓塞是由血栓或肿瘤栓子引起的，其病理生理过程主要涉及肺动脉及其主要分支的阻塞。而由脂肪或羊水引起的肺栓塞主要是影响肺的微血管系统，临床症状与ARDS相近。急性肺栓塞的后果主要取决于栓子的大小和栓塞的部位、范围。若其主要的肺血管血流被阻断，则迅速引起肺动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循环衰竭而致死；也可因神经反射引起呼吸和心跳骤停。尽管肺栓塞的发生与麻醉无直接相关，但了解肺栓塞发病的原因、病理生理改变、诊断、治疗方案的制定和预防措施的实施，对降低患者围术期死亡率无疑具有重要意义。

一、病因

1、血栓栓塞：围术期血栓形成以深静脉血栓最为多见。深静脉血栓形成（DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉，引起肺栓塞症（PTE）的血栓主要来源于下肢DVT，PTE常为DVT的并发症。深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面。DVT的诱因包括血流淤滞、静脉壁异常和凝血功能亢进三个方面。①血流淤滞可发生在疾病状态，也可发生在健康人群，妊娠是一个典型例子。妊娠期间增大的子宫压迫下腔静脉，使下肢静脉回流受阻；疾病状态如脑血管疾病、心脏病、手术后、恶性肿瘤等长期卧床病人，下肢血流滞缓。其机制可能与持续仰卧位，盆腔脏器持续压迫盆腔后方的髂静脉以及下肢肌肉运动的减少有关。②静脉壁异常情况，如静脉炎好发的Behcet病、外伤、盆腔内手术、股骨颈部手术、各种导管检查、静脉内导管留置、高张液注入所致的静脉损伤、内膜剥离等。③凝血功能亢进，如脱水、休克、红细胞增多症等导致血液浓缩、血黏度增加，外伤、手术时凝血激酶大量释出，恶性肿瘤，经常口服避孕药，妊娠，前列腺癌等容易产生血栓。近年来，凝血抑制因子异常引起人们的重视，抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症，呈现家族性发病特点，而且反复发生，合并高发的难治性肺栓塞，提示遗传因素的参与。

2、空气栓塞：是某些外科手术和诊疗操作过程中一种潜在的并发症，尤其是在坐位手术情况下更易发生。体外循环下心内直视手术、肝脏移植、血液透析或加压输液等操作过程都是导致空气栓塞的常见原因。另外有些需要充气的检查与操作，如输卵管充气试验、腹腔镜检查、治疗性气胸、胃肠内窥镜检查、气脑造影、膀胱充气、硬膜外麻醉时应用空气阻力试验、中心静脉穿刺置管时均可发生空气栓塞。特别是在大面积组织暴露，如头皮撕脱、乳腺切除、脊柱融合和全髋成形等手术过程中，由于外界气压比机体静脉压高也可引起空气栓塞的发生。

3、羊水栓塞：是指分娩过程中羊水物质进入母体血循环导致过敏性休克，肺血管痉挛及栓塞，弥漫性血管内凝血，肾功能衰竭甚至猝死等一系列严重症状的综合征。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点。羊水中的内容物有胎儿的角化上皮细胞，毳毛、胎脂、胎粪、黏液等有形颗粒物质，这些有形颗粒物质进入母体循环后引起肺动脉栓塞，羊水中含有促凝物质，进入母血后可能是一种致敏原，可导致母体过敏性休克。正常孕期及分娩过程几乎无羊水进入母体循环，羊水进入母体血液循环的机制尚不十分清楚，目前临床上观察与下列因素有关：①可能是宫缩压迫胎儿娩出，未破膜的前羊水囊被向下挤压、牵拉胎膜，反而使高位胎膜破裂，或胎盘边缘的胎膜撕裂，羊水进入子宫蜕膜或子宫破裂的小血管而发病。②宫缩过强或强直性子宫收缩，羊膜腔压力超过静脉压，羊水被挤入已破损的小静脉血管内。③高龄初产妇宫颈坚硬不易扩张，如宫缩过强，胎头压迫宫颈易引起宫颈裂伤，甚至子宫下段破裂。另外，胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、前置胎盘等均有利于羊水通过损伤的血管或胎盘后血窦进入母体循环，增加羊水栓塞的机会。剖宫产时，子宫切口静脉血窦大量开放，如羊水不及时吸净，胎儿娩出后子宫收缩，则羊水易挤入开放的血窦而发生羊水栓塞。

4、脂肪栓塞：脂肪栓塞（FE）是指脂肪小滴进入循环的一种状态，可有或没有临床表现，见于几乎所有长骨骨折和髋、膝关节置换术患者。多见于骨折创伤、髓内钉手术、全髋或全膝矫形手术导致髓内压的改变及髓内血管的破坏。烧伤也可导致皮下脂肪进入损伤的血管。其它非创伤因素包括急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、输注脂肪乳、动脉内顺铂化疗、长期使用类固醇激素，改变血脂的物理状态或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环。

二、病理生理

1、血栓栓塞：深静脉血栓形成的主要危害是破碎、脱落引起急性肺栓塞，大块血栓脱落可致病人立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。下肢静脉血栓形成可累及浅静脉，不同部位的血栓有着不