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影像诊断报告书写规范放射科何旭兵规范化医学影像学诊断报告的格式01X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项：02一般资料。检查名称、检查方法或技术。医学影像学表现。医学影像学诊断。书写报告医师签名。医学影像学的诊断报告书写一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。04一般资料03规范化医学影像学诊断报告的内容01规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下：021对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。检查名称、检查方法或技术描述临床对医学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出项的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。影像学表现2描述临床所疑疾病以外的阳性发现：意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；正常变异的表现；成像伪影；难以定性的或可疑的征象。对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。描写该次检查的影像学表现，对发现的异常逐项描述，切忌只注意主要病变而忽视其与周围组织结构的关系12描述时必须遵循一定顺序3描述时必须应用规范的影像学语言、解剖学与病理学名称，回答临床医生提出的问题报告正文的书写病变部位病变的数目病变的分布病变的大小病变的密度病变的形状病变的边缘邻近组织结构的改变器官功能的改变病变部位：定位，明确起源，有助于定性。

如下例：平片“纵隔向两侧局限性不对称隆起，CT示前纵隔不规则肿块….”（恶性淋巴瘤）“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….”（左后胸壁包裹性胸腔积液）“左股骨颈部见斑片状密度减低区，外侧骨皮质呈筛孔样破坏，股骨大粗隆及其下方见葱皮样骨膜增生，…”（左股骨上段急性化脓性骨髓炎）病变的数目：单发、多发、可数、不可数01病变的分布：注意多发病灶的分布特征，大小和均匀性01病变的大小：可以尺测量，也可以实物比喻；对多发病灶尽可能逐个测量；多至不可数者应测其中最大和最小的病灶；对大小相似者测报多数灶的平均大小01单发多发（可数）多发（不可数）“双侧肺野遍布1—3mm大小的粟粒状结节影，密度均匀，分布均匀….”（粟粒性肺结核）“双侧肺野见有大量直径为1mm大小的细沙粒样密影，下方较上肺多而聚集….”（肺泡微石症）病变分布、大小、数目、形状的描述5.病变的形状：根据具体形状描述或以类似物体比喻①斑点状mm级，多指钙化、沙砾大小的高密度异物等②斑片状mm—cm大小范围，多指小范围肺实变或骨质破坏等③粟粒状（1~3mm，类圆形小结节）01片状（常指边缘模糊、形态不规则病变，cm）02云絮状（常指多数片状病灶融合、重叠形成的不规则的边缘模糊的密影，形如乌云）03团片状（一般指类圆形、边缘介于模糊与清楚之间的影像，多用于描述大块干酪坏死灶或慢性炎症）片状团片状及云絮状磨玻璃状指肺野内范围较大，境界不清的密度轻度增高区，其中肺纹理仍朦胧可见；也指某些骨肿瘤中，自身成骨，生成的肿瘤骨可呈磨玻璃状索条状多指纤维化灶⑨结节状指直径为4—10mm左右的类圆形密影肺癌⑩分叶状用于对病灶形状的描述?网状、蜂窝状、囊状（多用于肺间质病变的描述）?描述空洞或空腔时，重点描写其壁厚情况，内外缘是否光整，厚薄是否一致，洞内及洞周情况?其它如肺纹理增多、扭曲、紊乱等慢性支气管炎管状、羽毛状肺纹理病变的边缘：清晰、模糊、毛糙、光滑、锐利等