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手术室外病人的麻醉

第二军医大学东方肝胆外科医院俞卫锋

近年来随着麻醉与手术技术的提高，检查和治疗的种类、复杂程度及适应证增加。手术室外的手术和麻醉已得到迅速发展，麻醉医师走出手术室实施麻醉的机会增加。手术室外麻醉涉及领域主要有消化内镜、支气管镜、CT和MRI等检查以及人流、DSA、泌外腔镜等治疗性操作。

手术室外麻醉主要指在除手术室以外的场所为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉。门诊手术的麻醉指为非卧床或门诊病人所实施的麻醉，最初仅指为医师诊所中的患者实施的简单麻醉，现已发展为临床麻醉的一个庞大分支，主要包括为非卧床或门诊病人在医院住院病人手术室、医院内门诊手术室、独立的外科门诊手术中心、医师诊室所实施的麻醉。目前北美门诊手术已达择期手术的70%。门诊手术麻醉已形成一个亚麻醉专业，并确定为毕业后正规培训科目之一。

非手术室麻醉场所与监护标准

对进行手术室外麻醉的场所应有如下要求：1.可靠的供氧源;2.可靠的吸引装置;3.可靠的废气排放系统;4.备有常用麻醉设备5.充足的电源插座6.充分的照明;7足够的空间;8.装载除颤仪、急救药物;9受过专业训练的辅助人员;10安全合理的麻醉后处理。对监护有如下要求：1.氧合监测:吸入气体氧浓度监测并有低氧报警。血液氧合的定量监测包括氧饱和度及血气分析等并有低限报警;2.通气监测:包括通气量与通气力学的监测,最好应配备呼末二氧化碳监测;3.循环监测:包括持续监测ECG,每5min监测血压脉搏;4.体温监测:维持合适体温对长时间检查或治疗及需要大量液体冲洗的检查病人尤为重要。

麻醉前准备

术前选用短效苯二氮卓类和抗交感类药，β－受体阻断药、α2－受体激动药可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑，不会延迟恢复时间。有报道术前静注咪唑安定1－3mg或地西泮乳剂2.5-7.5mg可改善手术的转归。许多研究证明术前2h饮用各种饮料并不增加残留胃内容。相反饮水可冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。当日下午手术的病人旱晨饮用茶、咖啡、果汁可避免焦虑，咖啡因戒断和低血糖等不适，减少困倦、头晕、口渴及术后疲劳、恶心，即使术前1h也可允许病人饮用少量水服药。H2-受体拮抗药和甲氧氯普胺等可减少残留胃液量。麻醉方法和麻醉药

麻醉实施

全麻、区域阻滞和局麻均可用于门诊手术，由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下的麻醉管理(monitoredanesthesiacare,MAC)，是近年来使用较多的方法可避免全麻常见的不良反应减少术后护理，还有利于术后旱期镇痛。局麻时静注咪唑安定2mg和丙泊酚25-75ug/kg/min,证明有明显增强顺行性遗忘和抗焦虑作用。且不延长苏醒期。小剂量丙泊酚还可辅用短效阿片类药如雷米芬太尼。如使用大剂量咪唑安定(6-12mg)就需静注氟马西尼0.25一1.Omg逆转以促进恢复。局麻复合外周神经阻滞可提高门诊手术的灵话性，神经阻滞复合静脉镇静更有利于病人恢复。有了充分镇静、遗忘和抗焦虑，许多病人可用MAC替代全麻或椎管内阻滞。

全麻仍是最常用的麻醉方法，近年来出现的快速撤效、能精确预测作用时间、无蓄积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药用于门诊短小手术，安全方便有利于苏醒。丙泊酚麻醉诱导迅速、苏醒快且苏醒期有一定程度的欣快感，极少发生术后恶心呕吐(PONV)；如与超短效阿片类镇痛药雷米芬太尼合用更好；与小剂量氯胺酮合用也受到人们的青睐。吸入麻醉药在全麻维持中仍占有主要地位，较新的卤化醚化合物七氟醚、地氟醚，临床作用迅速、消失快其中地氟醚的血－气溶解度最低，在门诊手术中迅速得到推广。丙泊酚是目前苏醒最快的静脉麻醉药，但尚未证明其比七氟醚和地氟醚苏醒快、出院早。新型挥发性麻醉药也可与短效快速阿片类药雷米芬太尼0.04-O.O8ug/kg/min合用，雷米芬太尼的特征是起效迅速、加深麻醉快且血液动力学稳定，利于门诊手术病人旱期恢复。与阿芬太尼相比术后极少需要纳洛酮拮抗。

丙泊酚麻醉的常用方法：1.单独应用:1－2.5mg/kg异丙酚以4mg/s的速度静推为首剂,时间较长者可分次追加异丙酚20-40mg/次,胃镜退至胃大弯或结肠镜退止回盲部时停止给药。2.联合应用:咪唑安定0.02-0.04mg/kg静推,2-3分钟后异丙酚1-2mg/kg缓慢静推,肠镜可加用0.05－0.1mg芬太尼。3.TCI应用：诱导时血药浓度平稳，改善了血流动力学和呼吸系统的稳定性，麻醉维持时的血药浓度可能偏高，诱导完成后可适当调低靶浓度。吴群林等研究异丙酚的EC50为:70岁1.78ug/ml,50岁为2.26ug/ml,25岁为2.86ug/ml。TomieiKazama等研究异丙酚的EC50：17-49岁2.87ug/ml,50-6