心脏术后呼吸机的应用.pptVIP

适当PEEP：5～15cmH2O;适当快的RR：14～18次/min吸呼比：一般情况为：1：2；在特殊情况可为反比？尽可能的减速波：更加符合生理、肺损伤小；有效增加肺的V/Q比。小潮气量；6～10ml/kg；ARDS的呼吸支持P-V曲线volumepressurePoint-inflection的意义①维持肺泡处于复张（Recruitment）状态的肺通气是目前急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应用呼气末正压（PEEP）的关键所在。吸气相P-V曲线曲折点是目前唯一能在临床应用的可以量化判定肺泡复张的方法。y=13.622x-52.807R2=1y=3.3703x-2.0669R2=103060901201500481216PressureVolumepoint-inflectionvolume-inflectionpressure-inflectionline-aline-bPoint-inflection:曲折点由来Point-inflection基于观点在ARDS的肺，呼气末存在大量萎馅不张的肺泡，随着吸气过程肺内压的增加，到一定程度，大量萎陷不张肺泡会突然开发。使整个肺的顺应性发生突然的增加。030102有关Point-inflection的异议？实践存在的疑问：呼气末存在的萎陷不张的肺泡，是一个连续的梯度，会不会是统一的标准？临床有多少的相关性？动态、静态P－V曲线哪个更好？呼气末打开肺泡和吸气过程中打开肺泡道理一致？即使在呼气末轻微的肺泡开张，由于惯性的作用，吸气打开肺泡就容易的多，静态、动态；吸气、呼气一样？可否照搬？是否存在根本上的立论错误？高低拐点逐渐被接受做为ARDS病人通气参数设置的参照值须在高灌注或低方波通气情况下测定当前的目标有提高MAP同时要限制肺泡内压应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷应在高拐点之下通气，防止过渡膨胀在定压通气时，以时间限定一个最小功能残气量，并允许有自主呼吸控制在高低拐点之间进行通气高、低拐点P02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷T在过去的几十年内，人们公认保证一定的潮气量及正常排出CO2是最重要的通气效果必须确保潮气量固定的认知越来越引起争议现代机械通气中采用压力控制越来越普遍关于压力/容量的争论允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持即便是很弱的自主呼吸，仍可以减少气压伤改善回心血量及肺循环由于心排量的增加也能改善氧合情况改善肺的气体交换肺细小支气管管壁弹力纤维受损，气管的支撑受损，在吸气时，由于胸廓牵拉，能够维持扩张，在呼气时，呈现明显的小气道萎馅，呈现呼气性呼吸困难。在此类患者更多发生的是CO2的储留。“无为而治”：尽可能符合其本身的生理状况。呼吸方式：适当潮气量、低频率、增加吸呼比，延长呼气时间。最大威胁：气道、肺部感染；呼吸肌无力；营养不良COPD的呼吸支持没有并发症的常规心血管外科术后患者；应用SIMV：12－8－4次/分，Check这时呼吸功能是否能够适应去除气管插管的状态。01多脏器功能不全：需要综合判定其它脏器的功能状态，以及随后肺功能的走向。有一部分的患者已经气管切开，可直接脱机，随后慢慢撤机。02另一部分带管的患者，在脱机时，条件适当的放低。03共同点：在脱机拔管前，应让患者充分休息，从能量、内环境、体力等各个方面达到最佳状态；对于一般患者影响不大，尤其对于处于边缘的患者非常重要。04如何脱机神志：维持正常的呼吸节律和反射，延髓的呼吸中枢的功能正常，皮层功能正常？－咳嗽反射功能正常，保证随后的呼吸道功能的维护。01呼吸：通气功能保证在没有呼吸机的支持，机体能够自主完成气体在肺和外界的交换；呼吸道畅通、呼吸肌力能够满足呼吸需要、胸廓完整、呼吸均能够满足需要。02换气：正常通气时有足够氧合和CO2排出，PaO2/FiO2120~15003循环：至少24小时内不需要再次全麻手术；循环目前尚稳定，对氧依赖相对较小；没有明显的左右心功能不全，乳酸不高。04拔管指征最佳时间：3～6小时：循环稳定？二次开胸？需要一定时间来观察。01体温：尤其是常温的CABG患者，术中的保温不足，末梢和中心体温差距大。最好等末梢温暖后再拔管。02末梢体温低，血管张力的不正常，容易导致循环波动。03术中拔管？术后拔管？最佳？带管时间01神志状况、呼吸情况、循环状态、周围其它脏器的功能、原发疾病的状态、原发疾病的功能改善综合判断。02