中国急诊重症肺炎临床实践专家共识.ppt

中国急诊重症肺炎临床实践专家共识1

概念重症肺炎(SeVerepneumonia，SP)是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。小区获得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康护理(医疗)有关性肺炎(HeAP)和呼吸机有关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30％一50％，可导致严重的并发症，加重医疗经济承担。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检查等临床多科室协作才能完毕。2

肺炎①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性哕音；④外周血白细胞计数(WBC)10×109／L或4×109／L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性变化，伴或不伴胸腔积液。具有下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。3

小区获得性肺炎(CAP)在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症小区获得性肺炎（SCAP）。SCAP目前在国内外无统一的界定原则。4

医院获得性肺炎(HAP)患者入院时不存在，也不处在感染潜伏期内，而于人院48h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(SHAP)。国内《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》指出SHAP原则同SCAP原则，不过HAP中晚发性发病(入院5d、机械通气4d)和存在高危原因者，虽然不完全符合重症肺炎诊断原则，亦视为重症。5

重症肺炎（SeVerepneumonia）重要原则：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。次要原则：①呼吸频率≥30次／min；②Pa02／Fi02≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥20mg／dL；⑥白细胞减少症(WBC4×109／L)；⑦血小板减少症(PLT100×109／L)；⑧体温减少(中心体温36℃)；⑨低血压需要液体复苏。美国IDSA／ATS制定的重症肺炎鉴定原则，包括2项重要原则和9项次要原则。符合下列1项重要原则或≥3项次要原则者即可诊断。6

重症肺炎（SeVerepneumonia）重要原则：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要原则：①呼吸频率I30次／min；②Pa02／Fi02。250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7mmol／L；⑥低血压需要积极的液体复苏。中国成人CAP指南采用新的简化诊断原则：符合下列1项重要原则或≥3项次要原则者可诊断为重症肺炎。7

常用评分系统8

常用评分系统9

肺炎评分系统最常使用的是CURB评分、临床肺部感染评分(CPIS)和PSI评分。英国胸科协会BTS指南采用的是CURB评分系统，分值≥3分视为高危，需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增长。对于不以便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医生(包括急救人员)在试验室检查汇报之前，可使用CRB一65评分对患者病情做出初步判断和处理。CRB一65评分中不包括BUN项目，余原则同CURB一65评分一致，分值≥2分视为高危。PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，均包括血气等试验室检查及x片等影像学检查，对收入ICU患者评估的敏感度更高。CURB一65评分更合用于CAP的评估，合用于门急诊患者；PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观／病房医生和ICU医生对重症患者进行更为精细的诊治。此外，CPIS评分≤6分可考虑停用抗菌药物。10

MODS评分11

MODS评分12

全身性感染有关性功能衰竭评分13

试验室检查血常规：重点关注WBC及其分类，红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)。意义：①理解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下降多提醒预后不良。尿常规：重点关注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亚硝酸盐和酮体。意义：①除外有无泌尿系感染；②理解酸碱度及尿液浓缩状况以辅助液体治疗。粪常规：重点关注潜血试验。意义：警惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等状况。14

试验室检查生化检查：乳酸、肝功能(转氨酶、胆红素、白球比)、肾功能(肌酐、尿素氮)、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。动脉血气分析：重症肺炎患者应第一时间检查并持续多次监测动脉血气