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2023年9月不良事件讨论及护理安全知识学习签到表
时间：2023年9月27日
地点：儿科健教室
主持人：杨**
内容:1、针刺伤不良事件讨论
2、《锐器、血源性病原体职业暴露管理制度》学习
主讲人：周**
参加人员签名：
姓名
签名
备注
姓名
签名
备注
一、本月科室不良事件发生
（一）事情经过
2023年9月7日16:30护士苏**带护生至+17床进行封管操作，封管结束后拔出头皮针后，左手拿头皮针，右手拿输液瓶，因输液皮条缠绕头皮针，护生用右手解除缠绕部皮条，不慎被针头扎伤右手拇指外侧面。立即挤血、冲洗、消毒、伤口处贴输液贴。
科室讨论
涂**：封管的时候，将输液瓶拿下来进行封管。
王**：回处置室进行分解的时候，用剪刀进行分解，避免用自己的手去撕缠绕的胶布。
讨论后注意要点
杨**护士长总结：通过这次讨论，我们科室出现用物处理易出现的问题,输液结束后，胶布缠绕空瓶分离困难，通过改进我们将输液夹闭，将瓶子从输液架子拿下进行封管，封管完毕后在进行处理针头及空输液瓶，避免二次分解，加强对护生带教，讲解防护知识和操作示范，加床增设可移动输液架，督促护士使用，优化操作流程，确保患者与护士(护生)安全。规范制度学习，实施落实到位。
患孩患儿哭闹挣扎患儿躁动不安患者护生护理人员操作方法流程不熟练·护生没经验工作量大操作时心情急躁护士肝素帽未塑性注意力不集中精神压力大防范意识淡薄家属家属不配合未能确保输液部位自我防范意识管理不足理论知识培训不到位光线不足，工作量大工作环境吵杂，病人较多人力资源不足操作时空间狭小料环带教不严谨人未使用安全型穿刺针针刺伤原因分析输液结束拔针时，胶布带针头黏住，分离困难掌握针刺伤相关知识不足法护理操作技术监管不严针刺伤原因分析
患孩
患儿哭闹挣扎
患儿躁动不安
患者
护生
护理人员
操作方法流程不熟练·
护生没经验
工作量大操作时心情急躁
护士
肝素帽未塑性
注意力不集中
精神压力大防范意识淡薄
家属
家属不配合
未能确保输液部位
自我防范意识管理不足
理论知识培训不到位
光线不足，工作量大
工作环境吵杂，病人较多
人力资源不足
操作时空间狭小
料
环
带教不严谨
人
未使用安全型穿刺针
针刺伤原因分析
输液结束拔针时，胶布带针头黏住，分离困难
掌握针刺伤相关知识不足
法
护理操作技术监管不严
学习照片
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