中老年人骨质疏松症药物使用——加拿大《骨质疏松症管理和骨折预防临床实践指南(2023版)》解读.pdfVIP

中老年人骨质疏松症药物使用——加拿大《骨质疏松

症管理和骨折预防临床实践指南(2023版)》解读

【摘要】随着我国人口老龄化程度加深,骨质疏松症及由此引发的骨折愈发值得

关注。2023年10月加拿大骨质疏松症指南更新小组在2010版基础上更新、制

定并发布了加拿大《骨质疏松症管理和骨折预防临床实践指南(2023版)》,旨在

帮助加拿大初级卫生保健专业人员筛查居住在社区的中老年人是否存在骨质疏

松症和骨折的危险因素,并提供干预措施以优化骨骼健康和骨折预防。本文将结

合指南的要点、循证医学证据以及最新临床实践,对新版指南中关于中老年人骨

质疏松症的运动锻炼、营养补充及药物治疗相关临床问题进行解读。

【关键词】骨质疏松;骨折;药物疗法

骨质疏松症引起的骨折不仅会导致死亡率上升、患者生活质量下降,还可能

引发自主能力的丧失。因此,加强中老年人骨质疏松症的预防与治疗工作尤为重

要。本文在综合分析当前研究和临床证据的基础上,纳入了中老年人骨质疏松症

的相关内容,并形成了针对中老年人骨质疏松症的详细预防与治疗推荐(本文中

的中老年人特指绝经后女性和50岁以上男性)。《骨质疏松症管理和骨折预防临

床实践指南(2023版)》使用国际推荐分级的评估、制定和评价标准(GRADE),证

据级别分别为A(高质量)、B(中质量)、C(低质量)、D(极低质量)和GPS(goodp

racticestatement,基于非直接证据的相关推荐)。推荐强度分别为1级(强推

荐)、2级(弱推荐)[1]。

一、骨质疏松症的定义与诊疗流程

骨质疏松症被定义为骨密度低于峰值骨量2.5个或更多标准差(即T评分≤-

2.5),骨密度的降低是骨折风险增加的直接指标,而这种风险又因年龄、性别和其

他多种因素而变化[2]。对于50岁及以上中老年人,若其在40岁后有过髋部、椎

体、肱骨或骨盆骨折史,或在未来10年内骨折风险预测值大于等于20%,则可借

助骨折风险评估工具(如世界卫生组织骨质疏松症骨折风险因子评估工具FRAX

或加拿大放射科医生和骨质疏松症协会CAROC工具)进行骨质疏松症的临床诊断

[3-4]。经过相应的评估后,患者可获得具体的药物治疗建议和预期的获益程度,

见图1,具体的药物治疗流程图见图2。

二、营养对骨质疏松症的影响

在营养建议方面,本指南为绝经后女性和50岁及以上男性的中老年人提供

了预防跌倒和骨折的详细指导,见表1。对于饮食习惯均衡且未接受骨质疏松症

药物治疗的个体,补充钙、维生素D和蛋白质对骨折的影响尚不明确。系统评价

显示,无论骨折部位如何,在未接受药物治疗且无缺乏症的人群中,钙和维生素D

的补充仅与骨折修复的不显著益处相关[5]。单独补充维生素D或与钙联合补充

时,跌倒率有轻微下降趋势[6]。关于镁和维生素K与骨骼健康关系的证据较为有

限。而补充蛋白质对髋部骨折率的潜在影响较小,但具体效果仍需进一步探讨。

值得注意的是,目前国内外研究多以评估膳食蛋白质水平为主,而非补充蛋白质

水平,且蛋白质来源对骨骼健康的重要性尚不明确,因为大多数参与者的植物蛋

白摄入量较低[7]。

三、骨质疏松症的药物治疗

(一)骨质疏松症的治疗药物分类

在药物治疗方面,本指南为患者提供了起始药物治疗的详细建议,见表2。药

物主要分为抗骨吸收药物和促进骨形成药物两类。抗骨吸收药物主要通过抑制破

骨细胞活性发挥作用,常用药物包括双膦酸盐(如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来

膦酸)、地舒单抗、雷洛昔芬和绝经期激素治疗;促进骨形成药物的常用药物包括

特立帕肽和罗莫佐单抗,见表3。

(二)抑制骨吸收药物:双膦酸盐类和地舒单抗

尽管大多数研究聚焦于绝经后女性,但来自患有原发性骨质疏松症或性腺功

能减退症的男性的相关证据显示,双膦酸盐类和地舒单抗对男性骨折的影响与女

性相似。因此,本指南中关于女性的双膦酸盐类和地舒单抗的相关证据被合理扩

展至男性患者,其证据质量被评估为中等[8]。总体来看,与不治疗比较,双膦酸盐

治疗3年可使每1000人的椎体骨折减少20~30例,非椎体骨折减少10例,髋部骨

折减少3例。与安慰剂比较,短期(≤3年)口服双膦酸盐治疗的潜在危害可能较

小,主要包括食管炎、溃疡等消化道事件,以及输注唑来膦酸后可能出现的短暂流

感样症状,同时也有关于心房颤动风险增加的不确定证据。地舒单抗的益处与唑

来膦酸相似,但其潜在危害可能更大,与安慰剂比较,严重不良事件(如需要住院

的感染)的发生率增加了77%,与阿仑膦酸钠和唑来膦酸比较,分别增加了14%和

7%