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分散实习学生申请表
系专业、班级
姓名联系电话家长电话
电子邮箱实习单位名称
实习单位电话实习单位负责人电话
校外指导教师姓名校外指导教师电话
校内指导教师姓名校内指导老师电话
实习单位地址及邮编
申请分散实习的理由：
申请
理由
申请人（签字）：
家长（签字）：年月日
实习接收
单位领导签名（公章）：
意见
年月日
班主任
签字：
意见
年月日
系
审批
盖章：
意见
年月日
说明：如变更实习单位，须重新履行申请审批手续。
分散实习协议书
甲方：（实习单位）
乙方：班同学
丙方：
根据“利于实践、利于就业、利于组织”原则，丙方采取集中实习和学生分
散实习相结合的方式。班同学（乙方）向学校提
出了分散实习的申请。乙方在向丙方作出安全承诺，并填写《豫章师范学院分
散实习学生安全承诺书》后，经研究决定，丙方同意该同学的申请。
为确保该同学安全顺利地完成实习任务，经三方协商订立本协议。
1、甲方按丙方的要求，对乙方提出实习任务、目标和要求，并作出实习鉴
定。
2、甲方对乙方实习期间的教育教学或专业实践工作有检查的权利，甲方如
发现乙方有违反本单位的行为，经与丙方协商，有权予以处理。
3、乙方必须按甲方的要求及安排，按质按量地完成实习任务。
4、乙方必须按丙方规定的时间返校进行实习总结，并按要求交回所有实习
鉴定表格等有关材料。
5、乙方在外实习期间应遵守甲方的规章制度，还应有高度自我保护意识，
并自行购买人身意外伤害保险和工伤保险，如发生任何违反乙方规定或与毕业实
习无关的问题或事故，由乙方自行负责，甲方不承担任何责任。
本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方（公章）乙方（签名）
年月日
分散实习学生安全承诺书
我是班学生，因就业需要，现已联系好实习单
位。为做好实习工作，本人做如下承诺：
本人在实习期间，将严格要求自己，遵守国家法律法规和学校
及实习单位的各项规章制度，按照学校的规定和实习计划完成好实习
任务。实习期间发生的任何违反豫章师范学院规定的行为
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