2025年3普通外科内镜诊疗技术申请书 .pdfVIP

操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰

附件3

项目编号：

普通外科内镜诊疗技术临床应用能力

技术审核申请书

申请单位:鄂尔多斯市第二人民医院

主管部门:

申请日期:

内蒙古自治区医师协会制

臣心一片磁针石，不指南方不肯休。——文天祥

填写说明

一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内

镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；

二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；

三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；

四、本申请书应附如下资料：

1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件

（加盖公章）；

2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；

3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应

用详细情况（加盖公章）；

4.普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制

度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、

病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；

5.与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照

及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；

五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请

书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；

六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，

同时报电子文件至邮箱。

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

一、医疗机构基本情况

医疗机构名称鄂尔多斯市第二人民医院

医疗机构等级二级甲等医疗机构性质□综合医院√专科医院□其它

编制床位175张医疗机构主管部门鄂尔多斯市卫生局

医疗机构联系人刘永清联系电话（手机）

项目负责人李志东联系电话（手机）

地址鄂尔多斯市东胜区碾邮政编码017000

盘梁第二人民医院

传真

二、相关专业科室设置情况

四级普通外科内镜诊疗技术

一、腹腔镜诊疗技术

（一）疝诊疗技术：

□腹腔镜下食管裂孔疝修补术□腹腔镜下膈疝无张力成型术

□腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术□腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术

（二）肝脏诊疗技术：

□腹腔镜下肝叶切除术□腹腔镜下肝段切除术□腹腔镜下肝外伤探查修复清创术

□腹腔镜下肝包囊虫切除术□腹腔镜下活体取肝术