三甲评审相关应知应会.docVIP

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院感科

标准预防：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等时均应视其具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取隔离。

空气传播隔离标志为黄色，飞沫传播隔离标志为粉色，接触传播隔离标志为蓝色。

医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

医院管染管理三级管理组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理质控小组。

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似，怀疑有共同感染源的病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院发现5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，同时向所在地疾病预防控制机构报告。确认发生5例以上医院感染暴发、因医院感染暴发导致患者死亡、或导致3人以上人身损害后果时，应当于24小时内上报至卫生部。

医院发生10例以上的医院感染暴发事件、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染时，应在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

分级防护穿戴流程图：

一般防护：洗手/消毒手，戴帽子，戴口罩，穿工作服

一级防护：洗手/消毒手，戴帽子，戴口罩，穿隔离衣

二级防护：洗手/消毒手，戴帽子，戴口罩，穿防护服，戴手套，戴护目镜，穿鞋套

三级防护：在二级防护的基础上加用防护面罩。

十项感控基本制度

a感控分级管理制度

b感控监测及报告管理制度

c感控标准预防措施执行管理制度

d感控风险评估制度

e多重耐药菌感染预防与控制制度

f侵入性器械/操作相关感染防控制度

g感控培训教育制度

h医疗机构内感染暴发报告及处置制度

i医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

j医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度

法定传染病有40种，分甲类、乙类、丙类，其中甲类2种、乙类26种、丙类12种。按甲类传染病管理的乙类传染病：新型冠状病毒感染的肺炎、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎。

职业暴露：是指医务人员及有关从事医疗、护理及相关工作过程中，意外被某种传染病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜或被含传染病的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有被感染的可能。发生职业暴露，常见的血源性病原体有HIV、HBV、HCV、梅毒。

多重耐药菌：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、多耐药/泛耐药铜绿假单胞蓖和多重耐药结核分枝杆菌。

多重耐药预防控制措施：接触性隔离、手卫生、遵循无菌操作技术、物品环境的清洁及消毒、合理使用抗菌药物、加强监测与管理。

医疗废物分5类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。

院感暴发上报流程：病房发现3例以上暴发、5例疑似暴发报告科主任、护士长、医院感染管理科（节假日报总值班），立即开展初步调查，核实医院感染诊断，核实暴发或流行，确定医院感染暴发或流行，填写医院感染暴发报告表至院感科，采取预防控制措施。

今年感控培训：第一季度：手卫生第二季度：消毒隔离第三季度：院感暴发

全院前五位医院感染病原微生物：大砀埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿甲单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌

院感感染病例：第一季度：3例上呼吸道感染第二季度：2例上呼吸道感染、1例胃肠道感染

6月份微生物检测结果：达标（手卫生、物表）7月份：不达标（丁**手卫生、门诊手足口注射台面）8月份：达标，针对7月份

针刺伤上报：东华系统-护理管理-护理不良事件-事件填报（锐器伤不良事件）-护理管理-院感填报-职业暴露登记

人事科

科室应急小组：

护理应急小组(一)杨**、方**、涂**、肖**

护理应急小组(二)周**、肖**、龚**、王**

峰值10-15人，启动4级响应：一线、二线值班人员，副班人员全部到岗

峰值16-20人，启动3级响应：在4级响应的基础上，单日召应急小组一到岗、双日召应急小组二到岗

峰值21-25人，启动2级响应，应急小组全部到岗

峰值25人以人，启动1级响应，全体工作人员到岗，必要时报医务科/总值班

紧急调配:

第一备班：休息第2天的人员

第二备班：责任班第1天休息人员

全院紧急调配：方**、涂**、周**、连**

机动护士：黄**、苏**、林**

报告程序：

1、正常上班时间：值班护士-护士长-科主任-护理部