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慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识

在慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）人群中，肺曲霉病的发病率不断上升，可表现为侵袭性感染、慢性肺曲霉病、变应性支气管肺曲霉病等多种形式；随着免疫功能等个体状态的变化，各种形式之间可互相转换甚至并存。同时，慢阻肺伴侵袭性肺曲霉病多缺乏典型表现，且部分患者有创检查受限，给诊断和治疗带来了挑战。

为此，本共识基于循证证据和我国临床实践情况，对慢阻肺伴肺曲霉病诊治中的重要问题提出推荐意见，构建临床诊疗路径，期待为改善疾病管理提供参考和指引。

【共识意见1】推荐对怀疑IPA的患者早期进行胸部高分辨率CT（HRCT）平扫检查。当CT平扫观察到结节、肿块或实变影靠近大血管时，建议进行增强CT检查。

【共识意见2】当不能排除IPA时，推荐进行痰液、BALF的曲霉病原学检查。建议对已使用了广谱抗菌药物和全身糖皮质激素但仍存在呼吸困难等症状、胸部CT观察到肺部浸润影的慢阻肺患者进行支气管镜检查，镜下观察管腔内病变情况，留取BALF进行直接涂片镜检、培养、半乳甘露聚糖（GM）及聚合酶链式反应（PCR）检测。

【共识意见3】当对临床诊断的IPA患者有疑问时，推荐进行组织活检开展真菌染色、培养、PCR检测和组织病理检查。

【共识意见4】在急性感染病程超过10d的慢阻肺患者中，建议检测外周血曲霉特异性IgG抗体辅助诊断IPA，尤其是对于无法留取BALF的患者。不建议曲霉特异性IgM抗体用于慢阻肺伴IPA的诊断。

【共识意见5】不推荐对慢阻肺患者常规进行基于临床症状（如咳嗽、发热、呼吸困难等）的经验性抗曲霉治疗。

【共识意见6】对于广谱抗菌药物治疗无效且伴有IPA影像学表现的危重症（如入住ICU、呼吸衰竭）或呼吸困难无法缓解患者、HRCT或支气管镜检查符合气道曲霉病表现的患者、近3个月有口服或静脉糖皮质激素使用史的患者、既往有气道曲霉感染或定植史的患者，可在充分评估曲霉感染风险的情况下开始经验性抗曲霉治疗，并尽早启动病原学检查。

【共识意见7】推荐慢阻肺伴IPA起始治疗首选伏立康唑、艾沙康唑以及泊沙康唑。伏立康唑为治疗IPA的经典方案；艾沙康唑、泊沙康唑与伏立康唑疗效相似，安全性和耐受性更好。使用泊沙康唑时，推荐根据患者情况使用注射液或肠溶片。

【共识意见8】不推荐棘白菌素类用于慢阻肺伴IPA的初始单药治疗。棘白菌素类联合伏立康唑、艾沙康唑或泊沙康唑可作为耐药、难治或进展型IPA补救治疗的选择。棘白菌素类可作为唑类不耐受患者的备选。

【共识意见9】对唑类耐药的患者，推荐使用两性霉素B脂质体作为替代方案。结合我国国情及药物的可及性，两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物和两性霉素B脱氧胆酸盐也可作为治疗选择。在治疗危及生命的慢阻肺伴IPA时，两性霉素B脱氧胆酸盐可使用3~5d快速加量疗法（即在3~5d内将剂量加至治疗剂量），但需密切监测药物不良反应。

【共识意见10】推荐以临床症状（包括发热、喘息等）为评估慢阻肺伴IPA抗曲霉疗效的首要指标。对于抗曲霉治疗期间未出现临床恶化的患者，建议间隔2周以上复查胸部CT或X线胸片。对于基线血清GM试验阳性的慢阻肺伴IPA患者，建议随访GM试验以帮助评估治疗。

【共识意见11】对于慢阻肺伴IPA患者，推荐抗曲霉治疗至少6~12周。推荐基于临床症状、肺部影像学和微生物学检测结果决定抗真菌疗程，病灶显著吸收并趋于稳定和脱离相关危险因素是停药的重要参考。

【共识意见12】推荐对怀疑慢阻肺伴CPA的患者行胸部CT平扫检查及动态观察。怀疑慢阻肺伴CPA的患者推荐进行外周血曲霉特异性IgG抗体检测以及其他曲霉检测。对于常规方法难以诊断或需要进一步鉴别诊断者，推荐进行肺组织病理学检查。

【共识意见13】慢阻肺患者因CPA出现呼吸道症状加重或咯血等并发症且伴有血清学及影像学进展依据时推荐抗真菌治疗。对于无相关症状且稳定的合并单纯型曲霉球或曲霉结节的慢阻肺患者，不建议常规抗真菌治疗，但应定期随访。

【共识意见14】推荐口服伊曲康唑口服液或伏立康唑片剂作为慢阻肺伴CPA的首选治疗方案。若伊曲康唑或伏立康唑产生耐药性或出现不良反应，推荐口服艾沙康唑胶囊或泊沙康唑肠溶缓释片剂作为替代药物。建议静脉输注棘白菌素类或两性霉素B（脱氧胆酸盐或脂质制剂）作为三唑类治疗失败、出现耐药性或患者不耐受情况下的二线治疗方案。

【共识意见15】推荐通过呼吸道症状和影像学检查综合评估临床反应。目前尚未有普遍认可的治疗疗效定义。一般治疗有效是指在3、6个月评估时临床改善和影像学稳定或改善，下呼吸道标本真菌培养转为阴性多提示治疗有效，血清学不作为评价疗效的指标。治疗失败是指在3、6个月评估时表现出临床恶化或影像学恶化，且下呼吸道标本的微生物检测提示为CPA所致，排除任何其他原因导致的临床或影像学恶化。

【共识意见16】推荐慢阻肺伴