急性心梗诊疗要点.docVIP

急性心梗诊疗要点

急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）是心血管急症中最具挑战性的疾病之一，其病理生理机制复杂，治疗策略需兼顾快速干预与长期预后。

ACS的定义与分类

ACS涵盖一系列临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UnstableAngina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其共同病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀引发的血栓形成。根据心电图（ECG）和高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的动态变化，ACS可进一步细分：

1、STEMI：完全性冠状动脉闭塞导致透壁心肌缺血，ECG表现为持续性ST段抬高（≥1mm，除V2～V3导联外）或新发左束支传导阻滞（LBBB）。

2、NSTEMI：部分冠状动脉闭塞导致心内膜下缺血，ECG可表现为ST段压低、T波倒置或无特异性改变，但hs-cTn升高。

3、不稳定性心绞痛：心肌缺血未导致心肌坏死，hs-cTn水平正常。

初始评估与风险分层

1、院前与急诊评估

院前管理：疑似ACS患者应优先通过急救医疗系统（EMS）转运，EMS人员需在10分钟内完成12导联ECG并解读。若确诊STEMI，应直接转运至具备直接PCI能力的医院，目标FMC至首次器械时间≤90分钟（直接就诊）或≤120分钟（需转院）。

院内评估：急诊科需在10分钟内完成ECG，并立即检测hs-cTn。对于初始ECG无诊断意义的患者，若症状持续或恶化，需动态监测ECG变化。

图2疑似ACS患者的初始评估：ACS提示急性冠脉综合征；CDP提示临床决策途径；cTn提示心肌肌钙蛋白；hs-cTn提示高敏心肌肌钙蛋白；NSTEMI提示非ST段抬高型心肌梗死；STEMI提示ST段抬高型心肌梗死

2、风险分层工具

GRACE风险评分：适用于评估住院期间及远期死亡风险，结合年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、心肌标志物升高及ST段变化。

TIMI风险评分：用于NSTE-ACS患者，预测30天内死亡、心梗或需紧急血运重建的风险。

临床高危特征：包括心源性休克、持续胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常或急性肺水肿，需立即侵入性评估。

药物治疗的核心策略

1、抗血小板治疗（表1、图3）

阿司匹林：所有ACS患者应立即给予负荷剂量（162～325mg），维持剂量75～100mg/天。

P2Y12受体抑制剂：

优先选择：替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持90mgbid）或普拉格雷（负荷剂量60mg，维持10mgqd），较氯吡格雷显著降低缺血事件风险。

特殊情况：氯吡格雷适用于出血高风险、卒中/TIA病史或无法耐受强效P2Y12抑制剂者。

静脉抗血小板药物：坎格瑞洛可作为未预先使用?P2Y12抑制剂患者的桥接治疗，尤其适用于需紧急手术者。

表1ACS患者口服抗血小板治疗的剂量考虑

NSTE-ACS提示非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI提示经皮冠状动脉介入治疗；STEMI提示ST段抬高型心肌梗死

图3P2Y12抑制剂在不需要口服抗凝剂患者中的初始选择。ACS提示急性冠脉综合征；ASA提示阿司匹林；CABG提示冠状动脉旁路移植术；NSTE-ACS提示非ST段抬高型ACS；PCI提示经皮冠状动脉介入治疗；STEMI提示ST段抬高型心肌梗死

2、抗凝治疗（表2）

初始抗凝：普通肝素（UFH）或依诺肝素为NSTE-ACS首选；STEMI接受溶栓治疗者推荐依诺肝素或磺达肝癸。

PCI术中抗凝：UFH仍是金标准，比伐卢定可替代以降低出血风险（尤其经桡动脉路径）。

表2ACS肠外抗凝药的剂量

3、调脂治疗（图4、表3）

高强度他汀：所有ACS患者启动阿托伐他汀（40～80mg）或瑞舒伐他汀（20～40mg），目标LDL-C降幅≥50%。

非他汀类药物：若他汀治疗后LDL-C≥70mg/dL，加用依折麦布或?PCSK9?抑制剂；LDL-C55～69mg/dL且高危者可考虑强化治疗。

图4ACS患者的降脂治疗管理。*非他汀类LDL降低疗法：依折麦布、PCSK9抑制剂（alirocumab、evolocumab和inclisiran）和/或bempedoicacid。ACS提示急性冠脉综合征；LDL提示低密度脂蛋白；LDL-C提示低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9提示前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型

表3他汀类药物分类

高强度：预期预期LDL-C降低≥50%