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医疗救助申请卡.docVIP

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  • 2025-03-08 发布于重庆
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医疗救助申请卡.doc

    医疗救助申请卡

    申请人基本情况

    姓名

    性别

    年龄

    身份证件号码

    家庭住址

    村（社区）

    联系电话

    申请救助对象类别

    □低保对象□特困人员中的农村易返贫致贫人口□残疾人：

    □孤儿□事实无人抚养儿童□纳入监测范围□低保边缘家庭成员□支出型困难家庭成员□其他：

    申请原因

    申请人授权

    现授权 调查本人及家庭成员经济状况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息，以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可。

    授权人：年月日

    民政或乡村振兴或残联部门或意见

    经办机构意见

    备注

    申请人：年月日

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