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职工基本医疗保险个人账户一次性支取表.docVIP

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  • 2025-03-08 发布于重庆
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职工基本医疗保险个人账户一次性支取表.doc

    职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表

    参保人员基本情况

    姓名

    身份证件号码

    支取原因

    □死亡□出国（境）定居□主动放弃□其他

    工作单位

    账户号码

    开户行

    继承人（代表人）基本情况

    姓名

    与参保人关系

    身份证件号码

    联系电话

    常住地址

    工作单位

    账户号码

    开户行

    经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。

    签字：年月日

    被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）

    姓名

    身份证件号码

    联系电话

    备注

    支取人签字：年月日

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