异地就医生育保险登记备案表.docVIP

异地就医生育保险登记备案表

参保人姓名

身份证号码

联系电话

人员类别

□职工

□职工未就业配偶□其他：

登记类别

□新增□变更

职工未就业配偶姓名（选填）

职工未就业配偶身份证号码（选填）

是否符合国家生育政策

□是□否

已生育子女

□无□1名□2名□3名□其他

转往省（市、区）

地区(市、州)

县（区）

产前检查选定医院

备案时间

□1.计划生育预计日期：年月日

□2.产前检查预计日期：年月日

□3.生育预产期：年月日

□本人

□被委托人签名

填表日期

备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。

2.备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。

3.本人承诺上述事项属实。

经办机构：联系电话：经办人：经办日期：