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医保报销委托协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确甲乙双方在医保报销过程中的权利与义务，确保医保报销工作的顺利进行。甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就委托医保报销事宜达成如下协议：

一、协议主体

（一）甲方（委托方）：________（姓名或单位名称）

（二）乙方（受托方）：________（姓名或单位名称）

二、协议内容

（一）委托事项

1.甲方委托乙方代理办理医保报销业务，包括但不限于：提交报销材料、审核报销材料、领取报销款项等。

2.乙方接受甲方委托，按照国家及地方相关政策规定，协助甲方办理医保报销手续。

（二）委托期限

1.本协议有效期为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

2.协议期满前____个月，双方应协商续签或终止协议。

（三）权利与义务

1.甲方权利与义务

（1）甲方有权要求乙方按照协议约定，及时、准确、完整地办理医保报销业务。

（2）甲方应如实提供医保报销所需的全部材料，并对材料的真实性、合法性负责。

（3）甲方应按时支付乙方委托办理医保报销业务的相关费用。

2.乙方权利与义务

（1）乙方应严格按照国家及地方相关政策规定，协助甲方办理医保报销业务。

（2）乙方应认真审核甲方提供的医保报销材料，确保报销手续的顺利进行。

（3）乙方应在规定时间内将报销款项支付给甲方。

（四）保密条款

1.双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.协议期满或终止后，双方仍需继续履行保密义务。

三、违约责任

（一）甲方违约责任

1.甲方未按时支付乙方委托办理医保报销业务的相关费用，应向乙方支付_____%的违约金。

2.甲方提供的医保报销材料存在虚假、伪造等违法行为，由甲方承担相应法律责任。

（二）乙方违约责任

1.乙方未按照协议约定及时、准确、完整地办理医保报销业务，应向甲方支付_____%的违约金。

2.乙方泄露协议内容或涉及甲方商业秘密，由乙方承担相应法律责任。

四、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向协议签订地人民法院提起诉讼。

五、其他约定

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：________

乙方（盖章）：________

签订日期：____年____月____日

六、协议的变更与解除

（一）协议变更

1.双方如需对协议内容进行变更，应书面通知对方，并经双方协商一致后签订补充协议，作为本协议的附件。

2.任何协议变更不得影响双方在原协议项下的权利和义务。

（二）协议解除

1.协议期满后，本协议自动解除。

2.以下情况下，任何一方有权解除本协议：

a.一方严重违约，经另一方书面通知后，违约方在规定期限内仍未纠正；

b.由于不可抗力导致协议无法履行；

c.双方协商一致解除协议。

七、不可抗力

1.本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、政府行为等。

2.发生不可抗力事件，致使本协议无法履行时，双方应协商解决；如协商不成，任何一方均有权解除协议。

八、通知

1.双方应通过书面形式相互发送通知，包括但不限于信函、电报、电传、传真、电子邮件等。

2.通知应以收件人实际收到的时间为准，邮戳日期作为发送日期。

九、法律适用与争议解决

1.本协议的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向协议签订地人民法院提起诉讼。

十、附件

本协议附件包括但不限于以下内容：

1.委托方提供的医保报销所需材料清单；

2.双方协商达成的补充协议；

3.其他与协议履行相关的文件。

甲方（盖章）：________

乙方（盖章）：________

签订日期：____年____月____日

十一、协议的解释

本协议的标题及序号仅供参考，不影响协议内容的解释。协议的任何条款均应按照其文义进行解释。

十二、协议的执行

1.双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利和义务。

2.任何一方违反本协议约定的，应承担相应的违约责任。

十三、协议的终止

本协议在以下情况下终止：

1.协议期满或双方协商一致解除；

2.一方违约，经另一方书面通知后，违约方未在规定期限内纠正；

3.发生不可抗力事件，协议无法履行。

十四、协议的存续

本协议终止后，双方应继续履行本协议中关于保密、违约责任和争议解决等条款。

甲方（盖章）：________

乙方（盖章）：________

签订日期：____年____月____日

十五、协议的生效

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