2024年中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格.DOC

—

—PAGE7—

2024年中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格

附件1

中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页

附件2-1

中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单

（师承学习人员）

附件2-2

中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单

（多年实践人员）

附件2-3

中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单

（取得《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员）

附件3-1

中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表

附件3-2

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表

附件4

中医医术专长综述

附件5

推荐医师承诺书

附件6

传统医学师承关系合同书（样式）

附件7

跟师学习情况书面评价意见（及《跟师学习时间列表》）

附件8

继续跟师学习情况表

附件9

近五年从事医术实践活动情况表

附件10

从事中医医术实践活动证明

附件11

患者推荐汇总表（及《患者推荐表》）

附件12

中医医师指导医术实践活动情况表（及《中医医师指导医术实践时间列表》）

附件13

回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及《回顾性中医医术实践（病案）资料》）

附件14

现场中药辨识申报表

附件15

中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表

—

—PAGE8—

附件1

编号：〔2024〕号

中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页

市县（区/市）

姓名

性别

年龄

身份证号

联系方式（手机）

联系地址

邮编

申报人类别

（选择其中一项）

□师承学习人员（□已取得□未取得本省《传统医学师承出师证书》）

□多年实践人员（□已取得□未取得本省《传统医学医术确有专长证书》）

□取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员

从事中医医术实践活动机构名称

从事中医医术

实践活动的地址

市县（市/区）镇（街道）村（路）号

申报的专长名称

使用（填技术名称）治疗（填疾病名称）

申报技术方法类别（勾选一项）

□内服方药类

□外治技术类

技术名称：

内外兼有

□内服方药为主，外治技术为辅

□外治技术为主，内服方药为辅

技术名称：

指导老师

（师承学习人员）

姓名

联系电话

专业技术资格证书的专业名称

现在从事专业

主要执业机构

推荐医师1

姓名

联系电话

专业技术资格证书的专业名称

现在从事专业

主要执业机构

推荐医师2

姓名

联系电话

专业技术资格证书的专业名称

现在从事专业

主要执业机构

说明：1.所有材料用A4纸双面打印或复印。2.编号由市级卫生健康部门统一填写，规则为地市序列号，如：广州〔2024〕1号。3.“申报技术方法类别”必须勾选，且“技术名称”填报完整

—

—PAGE9—

附件2-1

中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单

（师承学习人员）

市县（市、区）申报人：

序号

材料名称

说明

页码

1

中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表

附件3-1

2

本人有效身份证明

复印件

3

中医医术专长综述（及相关佐证材料）

附件4

4

推荐医师承诺书(以及两名推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格任职证书（如有）复印件）

附件5

5

传统医学师承关系合同书（复印件）

附件6

6

跟师学习情况书面评价意见（及《跟师学习时间列表》）

附件7

7

《传统医学师承出师证书》（已取得本省《传统医学师承出师证书》的人员需提交）

复印件

8

继续跟师学习情况表（及附件7-2《跟师学习时间列表》，已取得本省《传统医学师承出师证书》的人员需提交）

附件8

9

回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及5例回顾性中医医术实践（病案）资料）

附件13

10

现场辨识中药申报表（治疗过程涉及中药的人员需提交）

附件14

11

近期一寸（大约25mm×35mm）免冠正面白底彩色照片，背面须用正楷写清楚“姓名+地市”

3张

另附

12

跟师学习笔记、临床实践记录等连续跟师学习中医满五年的原始记录等相关材料（不与上述材料装订成册）

初审部门暂存备查

不编页码

说明：中医医术确有专长人员医师资格考核申请表使用国家统一样式的表格（国中医药医政发〔2017〕31号）。

附件2-2

中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单

（多年实践人员）

市县（市、区）申报人：

序号

材料名称

说明

页码

1

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表

附件3-2

2

本人有效身份证明

复印件

3

中医医术专长综述（及相关佐证资料）

附件4

4

推荐医师承诺书（及两名推荐医师资格证书、医师