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医疗补偿协议书范本

一、协议概述

本医疗补偿协议书（以下简称“协议”）由甲方（医疗机构）与乙方（患者或患者家属）双方本着公平、公正、自愿的原则，就甲方为乙方提供的医疗服务及乙方应承担的补偿事项达成如下协议：

1.协议目的

本协议旨在明确甲方为乙方提供的医疗服务内容、费用及乙方应承担的补偿责任，保障甲乙双方合法权益，维护医疗市场的正常秩序。

2.协议依据

本协议依据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规及相关政策制定。

3.协议有效期

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

二、医疗服务及费用

1.甲方提供的医疗服务

甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于：

（1）诊断、治疗、护理等服务；

（2）药品、耗材、器械等消耗品的使用；

（3）相关检查、检验、影像等辅助性服务；

（4）健康教育、康复指导等服务。

2.服务费用

（1）甲方应按照国家规定的收费标准收取医疗服务费用；

（2）乙方应按照实际发生的医疗服务费用支付相应费用；

（3）如遇政策调整，甲方应按照新的收费标准收取费用。

三、补偿事项及责任

1.乙方补偿事项

（1）乙方应按照协议约定的医疗服务费用及时支付；

（2）如因乙方原因导致医疗事故，乙方应承担相应的赔偿责任；

（3）乙方在甲方提供的医疗服务过程中，应遵守相关规定，不得损害他人权益。

2.甲方责任

（1）甲方应按照国家规定的医疗技术操作规范，为乙方提供安全、有效的医疗服务；

（2）甲方应严格按照收费标准收取医疗服务费用，不得擅自提高收费标准；

（3）甲方应妥善保管乙方的医疗资料，不得泄露乙方隐私；

（4）如因甲方原因导致医疗事故，甲方应承担相应的赔偿责任。

四、争议解决

1.如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；

2.如协商不成，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。

五、其他事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充；

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，未尽事宜，按照国家相关法律法规执行。

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者或患者家属）：____________________

签订日期：____________________

附件：

1.医疗服务费用清单；

2.乙方身份证明材料。

六、保密条款

1.双方对本协议内容以及乙方在甲方接受医疗服务过程中提供的个人信息负有保密义务。

2.未经乙方同意，甲方不得向任何第三方泄露乙方个人信息。

3.乙方同意，甲方在治疗过程中所获取的乙方病情信息，仅用于乙方治疗和医疗研究，不得用于其他商业目的。

七、解除与终止

1.协议解除条件

（1）乙方因故放弃治疗，经双方协商一致，可以解除本协议；

（2）甲方因不可抗力原因无法继续提供医疗服务，导致协议无法履行，可以解除本协议；

（3）一方违反本协议约定，经另一方书面通知后，未在合理期限内纠正的，另一方有权解除本协议。

2.协议终止程序

协议解除或终止，双方应书面通知对方，并按照下列程序处理：

（1）结算已发生的医疗服务费用；

（2）退还乙方剩余预付款；

（3）处理双方其他未尽事宜。

八、通知方式

1.本协议项下的通知，以书面形式进行，可通过以下方式送达：

（1）当面递交；

（2）挂号邮寄；

（3）传真；

（4）电子邮件；

（5）其他双方约定的方式。

2.通知送达地址：

甲方地址：____________________

乙方地址：____________________

九、法律适用与管辖

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

十、协议的修改与补充

1.本协议的修改与补充，应经甲乙双方协商一致，并以书面形式作出。

2.任何对本协议的修改与补充，均构成原协议的一部分，与原协议具有同等法律效力。

十一、协议附件

本协议附件如下：

1.医疗服务费用清单；

2.乙方身份证明材料；

3.其他与本协议相关的文件。

甲方（医疗机构）：____________________

乙方（患者或患者家属）：____________________

签订日期：____________________

十、协议附件

1.医疗服务费用清单：

（1）诊断费：____元；

（2）治疗费：____元；

（3）药品费：____元；

（4）耗材费：____元；

（5）检查检验费：____元；

（6）护理费：____元；

（7）其他费用：____元；

（8）合计：____元。

2.乙方身份证