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医疗自费协议书范本

一、协议背景与目的

随着我国医疗改革的不断深入，人民群众对医疗服务的需求日益增长，而自费医疗作为医疗保险的重要补充，越来越受到关注。为了规范医疗自费行为，明确各方责任，保障医疗服务的顺利进行，特制定本协议。

本协议旨在明确甲方（患者）与乙方（医疗机构）在医疗自费过程中的权利、义务和责任，确保医疗服务的质量，维护双方的合法权益。

二、协议主体及定义

1.甲方：指同意按照本协议约定，自愿选择乙方提供的自费医疗服务并支付相关费用的患者。

2.乙方：指具备相应资质，愿意为甲方提供自费医疗服务的医疗机构。

3.协议双方：指甲方与乙方在医疗自费过程中形成的权利义务关系。

三、协议内容

1.甲方权利与义务

（1）权利：

①了解乙方医疗服务的项目、价格、质量等信息；

②自主选择乙方提供的自费医疗服务；

③在治疗过程中，有权要求乙方提供真实、准确、完整的医疗信息；

④在治疗过程中，有权要求乙方保护个人隐私；

⑤在治疗过程中，有权要求乙方提供合理的医疗服务。

（2）义务：

①按照乙方要求提供真实、准确的个人信息；

②遵守乙方制定的各项规章制度；

③配合乙方进行治疗，按时支付医疗费用；

④爱护医疗设施，不得损坏；

⑤在治疗过程中，如实告知病情变化，配合乙方进行诊断和治疗。

2.乙方权利与义务

（1）权利：

①按照国家规定和行业标准，自主制定医疗服务项目、价格；

②在保证医疗服务质量的前提下，提高医疗服务效率；

③对甲方提供真实、准确、完整的医疗信息；

④在治疗过程中，尊重甲方隐私；

⑤在甲方同意的情况下，对甲方进行医学研究。

（2）义务：

①按照国家规定和行业标准，提供优质的医疗服务；

②在治疗过程中，严格遵守医疗规范，确保医疗服务质量；

③对甲方提供真实、准确、完整的医疗信息，不得隐瞒、误导；

④尊重甲方隐私，不得泄露甲方个人信息；

⑤在甲方同意的情况下，对甲方进行医学研究，并确保研究结果的科学性、真实性。

3.协议期限与解除

（1）本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

（2）协议期满前，如双方无异议，可协商续签。

（3）在协议期限内，如甲方或乙方有违反本协议约定的行为，另一方有权解除本协议。

四、争议解决

1.协议双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协议双方协商不成，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他

1.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（患者）签字：________________

乙方（医疗机构）签字：________________

签订日期：________________

六、医疗费用及支付方式

1.甲方应按照乙方提供的医疗费用清单支付相关自费医疗服务费用。

2.医疗费用清单应包括服务项目、服务内容、收费标准、预计费用等详细信息。

3.甲方应在治疗开始前与乙方确认费用，并按照乙方规定的支付方式进行支付。

4.乙方应向甲方提供正式的收费票据，作为甲方支付医疗费用的凭证。

七、医疗信息保密

1.乙方承诺对甲方的医疗信息进行严格保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方应建立健全医疗信息保密制度，确保医疗信息安全。

八、医疗纠纷处理

1.在治疗过程中，如发生医疗纠纷，双方应首先通过协商解决。

2.协商不成的，甲方可以依法向医疗机构所在地卫生行政部门投诉，或者向人民法院提起诉讼。

九、终止与解除

1.本协议在以下情况下自动终止：

-协议约定的有效期限届满；

-甲方或乙方提出终止协议，并书面通知对方；

-由于不可抗力导致协议无法履行。

2.在以下情况下，协议可被解除：

-甲方严重违反协议约定，乙方有权解除协议；

-乙方无法继续履行医疗服务，甲方有权解除协议；

-双方协商一致解除协议。

十、法律适用与争议解决

1.本协议适用中华人民共和国法律。

2.对于本协议的解释、履行、终止或争议的解决，适用中华人民共和国法律。

3.如双方发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

十一、其他条款

1.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（患者）签字：________________

乙方（医疗机构）签字：________________

签订日期：________________

附件：

1.医疗费用清单

2.医疗机构资质证明

3.其他相关文件

十二、协议变更与通知

1.本协议的任何变更，必须以书面形式由双方共同签署，并注明变更日期。

2.任何一方需要变更协议内容时