5.公路水运工程试验检测机构等级评定人员、设备及业绩一览表（附承诺） (1).docx

一、在岗人员一览表

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序号

姓名

性别

出生年月

学历和专业

岗位职务/

任职部门

职称

检测人员

证书编号

从事试验检测年限

劳动合同

（年限）

社会保险（保险种类）

本单位工作年限/是否新增人员

本机构就等级评定申请事项作如下承诺：

已知悉等级评定部门的告知全部内容；

所填写的信息（在岗人员）信息真实、准确，并能在后续核查中提供相关证明材料；

愿意承担虚假承诺或承诺内容不实所引发的相应法律责任；

所作承诺为本机构的真实意思表示。

法定代表人签字：年月日

（加盖机构章）

注：申请等级评定时，本表最后一列填写检测人员在本单位的工作年限；申请换证复核时，本表最后一列填写是否为等级证书有效期内新增的检测人员。

二、试验检测仪器设备一览表

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序号

仪器设备编号

仪器设备名称

规格型号

生产厂家

购置

日期

单价

（元）

测量范围

准确度等级/最大允许误差/测量不确定度

检定/校准周期

检定/校准机构

最近检定/校准日期

备注

试验检测项目序号及名称（一、土）

必选仪器设备：

1

…

可选仪器设备：

1

…

缺少的可选仪器设备：

本机构就等级评定申请事项作如下承诺：

1、已知悉等级评定部门的告知全部内容；

2、所填写的信息（仪器设备）信息真实、准确，并能在后续核查中提供相关证明材料；

3、愿意承担虚假承诺或承诺内容不实所引发的相应法律责任；

4、所作承诺为本机构的真实意思表示。

法定代表人签字：年月日

（加盖机构章）

注：本表应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目、仪器设备顺序填写。

三、试验检测主要业绩一览表

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序号

工程项目名称

主要工作内容及工作量

合同编号

项目（或授权）负责人

起止日期

完成情况

本机构就等级评定申请事项作如下承诺：

1、已知悉等级评定部门的告知全部内容；

2、所填写的信息（业绩）信息真实、准确，并能在后续核查中提供相关证明材料；

3、愿意承担虚假承诺或承诺内容不实所引发的相应法律责任；

4、所作承诺为本机构的真实意思表示。

法定代表人签字：年月日

（加盖机构章）

注：本表应按时间顺序填写，现场检测项目应填写具有一定检测规模和技术难度，能代表机构技术能力的项目。现场核查时应提供合同、检测报告或备案通知书作为证明材料。

四、实际开展参数一览表（适用于已有资质机构的换证复核或升等级）

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序号

项目

批准参数

实际开展参数

未开展参数

总计

%

个

个

个

本机构就等级评定申请事项作如下承诺：

1、已知悉等级评定部门的告知全部内容；

2、所填写的信息（开展参数）信息真实、准确，并能在后续核查中提供相关证明材料；

3、愿意承担虚假承诺或承诺内容不实所引发的相应法律责任；

4、所作承诺为本机构的真实意思表示。

法定代表人签字：年月日

（加盖机构章）

注：本表应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列参数顺序填写。