护理学基础--第18章 护理相关文件的记录.pptxVIP

;学习要点

知识目标：掌握护理相关文件的书写方法：熟悉护理相关文件的记录原则、管理要求、护理病历书写方法；了解护理文件记录的意义。

能力目标：能够正确记录体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告等护理相关文件。

素质目标：中国共产党第二十次全国代表大会报告中提到：推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置……学生应加强专业认同感，树立全心全意为人民服务的意识、具有为患者健康负责的高度责任感，具备实事求是、认真严谨、一丝不苟的工作作风。;

任务一护理相关文件的记录和管理

任务二护理相关文件的记录

;任务案例1;任务一护理相关文件的记录和管理

一、护理相关文件记录的意义

（一）提供患者的信息

（二）提供教学和科研资料

（三）提供评价依据

（四）提供法律依据

;任务一护理相关文件的记录和管理

二、护理相关文件记录的原则

（一）及时护理相关文件的记录必须及时，不得提前、推迟，不得漏记，须保证记录的时效性，使资料维持在最新状态。护士对患者进行评估或护理后及时记录，因急诊手术抢救时，要在术后6小时内补记完毕。

（二）真实、客观护理相关文件的记录须实事求是，不是主观看法和解释，不能妄自推测主观记录，应将患者的自述内容用引号注明，同时补充相应的客观资料。例如，患者自诉：“我头很痛、我热、我浑身酸痛。”测量体温39.2℃，血压168/95mmHg。;任务一护理相关文件的记录和管理

二、护理相关文件记录的原则

（三）准确护理相关文件的记录要准确、无误、真实。对有疑点的资料需要重新调查、确认，新资料的补充，也应做到及时、准确。

（四）完整护理相关文件的记录要完整，特别是眉栏、页码。填写时为防止留白最好逐项填写。每项记录填写完毕后签执行者全名，做到谁执行、谁记录、谁负责。;任务一护理相关文件的记录和管理

二、护理相关文件记录的原则

（五）简要护理相关文件的记录要内容简明扼要，重点突出，语句通顺，避免修辞或界限不清。

（六）清晰护理相关文件的记录要字体清楚、端正??不出格，表述清楚，语句通顺，保持页面整洁，不得滥用简化字。书写时需使用红、蓝（黑）色笔书写，使用规范通用的医学术语、符号和计量单位。一旦出现书写错误时，应在相应的文字上画双横线，将书写正确的文字签写全名，不得随意刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。;任务一护理相关文件的记录和管理

三、护理相关文件的管理;任务一护理相关文件的记录和管理

三、护理相关文件的管理;任务一护理相关文件的记录和管理

三、护理相关文件的管理;任务一护理相关文件的记录和管理

三、护理相关文件的管理

（二）病历排列顺序

1.住院期间病历排列顺序

（1）体温单（按时间先后顺序）。

（2）医嘱单。

（3）入院记录。

（4）病史及体格检查。

（5）病程记录（查房、手术、分娩、病情记录等）。

（6）会诊记录。

（7）各种检查和检验报告单。

（8）护理记录单。

（9）住院病历首页。

（10）住院证。

（11）门诊和（或）急诊病历。

;任务一护理相关文件的记录和管理

三、护理相关文件的管理

（二）病历排列顺序

2.出院期间病历排列顺序

（1）住院病历首页。

（2）住院证。

（3）出院或死亡记录。

（4）入院检查。

（5）病史及体格检查。

（6）病程记录（查房、手术、分娩、病情记录等）。

（7）会诊记录。

（8）各种检查和检验报告单。

（9）护理记录单。

（10）医嘱单。

（11）体温单（按时间先后顺序）。;任务二护理相关文件的记录

一、体温单

（一）体温单的填写方法

体温单排列在病历首页，方便查阅。是描绘体温、呼吸、脉搏等的曲线，记录血压、大小便、体重、出入液量、出入院、分娩、转科、手术或死亡时间等的资料。

（1）护士需用蓝钢笔填写眉栏项目，包括姓名、年龄、科别、诊断、病室、床号、住院号和入院日期等。

（2）日期栏上，每页第一日填写年、月、日；其余6d只填写日；如遇上新的月份或年份，则需填上月、日或年、月、日。

;任务二护理相关文件的记录

一、体温单

（一）体温单的填写方法

（3）住院天数自入院日起连续书写，直至出院。

（4）手术（分娩）的日期需用红钢笔填写。手术（分娩）当日在相应的时间内纵行填写手术（分娩）二字，在40～42℃之间，次日作为手术（分娩）第一日，再依次填写，至术后（分娩后）14日为止。如此期进行第二次手术，护士需在手术当日填写“手术2”，其他的不变。;任务二护理相关文件的记录

一、体温单

（一）体温单的填写方法

（5）在40～42℃之间相对应的表格内，需用红色钢笔纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，以及特殊治疗与用药。

（6）体温单下方填写注意事项。;任务二护理相关文