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医院试管婴儿协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确医院与患者之间在试管婴儿治疗过程中的权利、义务、责任及费用等事宜，保障双方的合法权益。以下为协议的主要内容：

1.协议双方

（1）甲方：XX医院（以下简称“医院”）

（2）乙方：患者（以下简称“患者”）

2.协议目的

（1）确保患者在接受试管婴儿治疗过程中的权益得到保障。

（2）明确医院在试管婴儿治疗过程中的责任和义务。

（3）规范试管婴儿治疗过程中的费用结算。

二、试管婴儿治疗流程

1.治疗前的准备工作

（1）患者需提供相关检查报告，包括：男女双方染色体检查、生殖系统检查、内分泌检查、感染性疾病检查等。

（2）患者需签署知情同意书，了解试管婴儿治疗的风险和可能结果。

（3）医院对患者进行详细询问，了解病史、家族史等。

2.促排卵治疗

（1）根据患者的具体情况，制定个性化的促排卵方案。

（2）患者按照医嘱服用促排卵药物。

（3）监测排卵情况，适时安排取卵手术。

3.取卵手术

（1）在手术室进行麻醉，患者进入睡眠状态。

（2）医生在B超引导下，取出卵子。

（3）将卵子送至实验室进行体外受精。

4.体外受精

（1）将卵子与精子在体外进行受精。

（2）培养受精卵至2-3天，选择优质胚胎进行移植。

5.胚胎移植

（1）将优质胚胎移植到患者子宫内。

（2）患者需卧床休息2-3小时，以防胚胎脱落。

6.孕期保胎

（1）患者需定期进行孕期检查，监测胚胎发育情况。

（2）根据医嘱，服用保胎药物。

（3）注意孕期饮食和生活习惯，避免感冒、劳累等。

三、费用及结算方式

1.费用构成

（1）检查费用：包括但不限于染色体检查、生殖系统检查、内分泌检查、感染性疾病检查等。

（2）药物费用：包括促排卵药物、保胎药物等。

（3）手术费用：包括取卵手术、胚胎移植手术等。

（4）实验室费用：包括体外受精、胚胎培养等。

（5）其他费用：包括住院费、床位费等。

2.结算方式

（1）患者需在治疗前缴纳部分预付款。

（2）治疗过程中，患者根据实际费用进行结算。

（3）治疗结束后，患者需结清全部费用。

四、风险及责任

1.风险

（1）试管婴儿治疗存在一定风险，如胚胎移植失败、多胎妊娠、妊娠并发症等。

（2）患者在接受治疗过程中，可能出现过敏、感染等不良反应。

（3）治疗过程中，可能出现医疗事故。

2.责任

（1）医院负责为患者提供专业、安全的试管婴儿治疗。

（2）医院负责确保治疗过程中的医疗设备、药品、技术等符合国家标准。

（3）医院负责对患者进行全程监护，确保治疗过程的安全性。

（4）患者应遵守医嘱，积极配合治疗。

（5）患者应承担因自身原因导致的医疗风险。

五、协议期限及解除

1.协议期限

本协议自双方签署之日起生效，至治疗结束后30日止。

2.协议解除

（1）在协议期限内，如患者自愿放弃治疗，需提前通知医院，并结清相关费用。

（2）在协议期限内，如患者出现严重疾病，无法继续治疗，经双方协商一致，可解除协议。

（3）在协议期限内，如医院无法继续提供治疗，经双方协商一致，可解除协议。

六、争议解决

1.双方在履行协议过程中，如发生争议，应友好协商解决。

2.如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医院）：________________________

乙方（患者）：________________________

签订日期：________________________

附件：知情同意书、检查报告等

八、隐私保护

1.医院承诺对患者的个人隐私予以严格保护，未经患者同意，不对外泄露患者个人信息及病历资料。

2.患者同意医院在治疗过程中采集的个人信息及病历资料，用于治疗、研究和内部管理。

3.医院应建立完善的隐私保护制度，确保患者隐私安全。

九、不可抗力

1.如发生不可抗力事件，如自然灾害、战争、政府行为等，导致协议无法履行，双方应立即通知对方，并协商处理方式。

2.不可抗力事件持续期间，协议暂停履行；不可抗力事件结束后，双方应尽快恢复正常履行。

十、协议的修改与补充

1.本协议的修改与补充，需经甲乙双方协商一致，并以书面形式确认。

2.未经甲乙双方书面同意，任何一方不得擅自变更协议内容。

十一、通知

1.除非另有约定，所有通知应以书面形式发送，并按照以下地址进行：

甲方（医院）：XX医院

地址：________________________

邮编：________________________

联系人：________________________

电话：_______________