采集国家重点保护野生植物许可申请表（示范） (1).pdf

根据实际情况如实填写

采集国家重点保护野生植物许可申请表

申请单位、个人张xx

单位地址、邮编xx省xx市xx区xx路xx号

联系人李xx联系电话138xxxx

采集目的因安全隐患需采集

省（自治区、直辖市）地区（市）县

采集地点

乡（镇）村林班

物种中文名学名保护级别采集部位采集数量

大叶榉树Zelkovaschneideriana二级全株1株

采集时间：自年月日至年月日

申请单位、个人签字（签章）：县级林业行政主管部门意见：自然保护区、城市园林或风景名胜区保护管理

机构意见：

单位意见

签名或盖章

经办人：签字并加单位意见签字

审核人：盖公章并加盖公章

签发人：

年月日年月日

年月日

（加盖公章）

（加盖公章）

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