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小儿胆道闭锁Kasai术围术期药学监护

专家共识

（广东省药学会2025年1月15日发布）

胆道闭锁是儿童最常见的胆汁淤积性疾病，临床上多表现为出生后数

周内的持续性黄疸以及进行性胆汁淤积[1,2]。胆道闭锁患儿需尽早施行Kasai手术，若不及时手术，一年生存率＜20%[3]。Kasai手术是目前治疗胆道闭锁的一线治疗方法[4,5]。接受Kasai手术的患儿需要在围手术期内使用多种药物，因此是药学监护的重点对象[6]。对此类患儿开展药学监护，确保药物治疗的安全性、有效性与经济性尤为重要。

1.入院评估（入院第1~5d）

针对患者的入院相关信息评估包含主观性和客观性资料两方面。通过入院首次综合评估和入院药学查房对患者的主观性资料进行评估和补充，入院药物重整对客观资料进行评估。

1.1入院首次综合评估

了解患儿的疾病概况、既往病史、个人史、家族史和过敏史等基本信息。

1.2入院药学查房

采用药学查房模式，对患儿的既往用药史、用药后的不良反应等信息进行进一步问诊。对患儿入院后用药情况，包括药物品种、用药变更、潜在的药物不良反应与药物相互作用、用药依从性等进行初步评估。关注患儿病情变化，查看患儿主要的化验与检验结果，明晰患儿目前的临床治疗反应评价。

1.3入院药物重整

依据患儿入院后的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、

血/尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等。针对长期用药和新增药品进行重整。尤其关注抗菌药物和激素的使用。

2.围术期用药监护

2.1抗感染管理

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2.1.1术前抗菌药物使用

行Kasai术的患儿建议术前使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑或头霉素类预防。术前0.5~1h内给药或麻醉开始时给药，手术时间超过3h或超过所用药物的t1/2两倍以上，术中追加一次。预防用药时间为24小时[9]。可选药物信息见表1。

表1.Kasai术前抗菌药物使用

药物名称

儿童用法用量

常见不良反应

相互作用

监护要点

头孢唑林

头孢呋辛

甲硝唑

静脉给药25mg/kg(最大剂量1g)，手术时间超过3小时者术中可再加用一剂;如果需要，在术后24小时用药预防感染，一次25mg/kg，每6~8小时1次。

按体重50mg/kg(最大剂量1.5g),若手术时间过长，则每8小时静脉或肌内注射,一次30mg/kg(最大剂量0.75g)。

静脉滴注。首剂15mg/kg，24小时后给予维持量，一次7.5mg/kg(最大剂量500mg)，新生儿每12小时静脉滴注1次，

婴儿或儿童，每8小时1次。

皮疹、腹泻、药

物引起的嗜酸性

粒细胞增多。

常见药物引起的

嗜酸性粒细胞增

多。

以消化道反应最

为常见，包括恶

心、呕吐、食欲

缺乏、腹部绞痛;

有头痛、眩晕等

神经系统症状，

大剂量可致抽

搐;少数病例发

生口中金属味及

白细胞减少等。

与庆大霉素等肾

毒性药物合用可

能增加肾损害风

险。

/

①可减缓口服抗

凝血药(如华法林

等)的代谢而加强

其作用，使凝血酶

原时间延长。②西

咪替丁等肝药酶

诱导剂可使本品

加速消除而降效。

③可抑制乙醛脱

氢酶因而可加强

乙醇的作用,导致

双硫仑样反应。

用药前详细询问患者是否对本品或青霉素类药物过敏。

用药前详细询问患者是否对本品或青霉素类药物过敏。

①注意对诊断的干扰:本品的代谢产物可使尿液呈深红色。

②)注意原有肝脏疾病患者的剂量应减

少;出现运动失调或其他中枢神经系统症状时应停药;重复1个疗程之前应检查白细胞计数。

③注意厌氧菌感染合并肾衰竭者的给药间隔时间应由8小时延长至12小时。

④注意静脉滴注宜慢,时间应超过1小时。

2.1.2术后抗菌药物使用

术后抗菌药物预防

术后静脉滴注三代头孢不短于2周，之后改为口服三代头孢3~6个月。依据手术患儿年龄分布、耐药率等多方因素考虑，可选药物信息见表2。

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表2.Kasai术后抗菌药物使用

药物名称

儿童用法用量

常见不良反应

相互作用

监护要点

注射用头孢他啶

婴儿及儿童:对于2个月以上的儿童，

皮疹、注射部位、疼

与华法林联用可能

用药前详细询问患者是否对本

一般的剂量范围是按体重每天

痛、静脉炎、腹泻、

增加出血风险。

品或青霉素类药物过敏。

30~100mg/kg，分二或三次给药。

恶心、呕吐等。

注射用头孢哌酮钠

新生儿至二个月龄的婴儿:临床经验

有限，一般剂量为按体重每天25~60

mg/kg，分二次给药被证实是有效的。

儿童用药:头孢哌酮在婴儿和儿童中

皮疹、注射部位疼

与肝素联用可能引

①用药前详细询问