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第四章急性脑梗死的

治疗进展

脑梗死是神经科的常见疾病，

是缺血性脑血管病的严重类型，具有发病率高，复发率高，死亡率高和致残率高的特点，是当今世界严重危害人类健康的最主要疾病之一。其病因可以是血管、血液、血液动力学的异常造成大脑动脉的狭窄和堵塞。脑动脉一旦堵塞，缺血、缺氧区的脑组织细胞快速发生电化学链式瀑布样反应，一系列与损伤相关的细胞兴奋性信号通路发生耦联，同时兴奋性氨基酸、钙离子和自由基三者之间相互促进形成恶性循环，使急性可逆性损伤向不可逆方向转化。对急性缺血性脑梗死的治疗分为三个阶段：

?超早期(发病1～6h以内)

?急性期(发病48h以内)

?恢复期121、治疗原则:*231要特别重视超早期和急性期的处理,要注意整体综合治疗与个体化相结合,针对不同病情、不同病因采取有针对性的措施;尽早恢复脑缺血区的血液供应、改善微循环,阻断脑梗死的病理过程,依据不同病情选择治疗方案;防治缺血性脑水肿,适时应用脱水、降低颅压的药物。重视缺血性细胞的保护治疗,应尽早应用细胞保护剂,针对缺血后启动导致神经元死亡不同机制进行综合治疗,包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂以及其他脑代谢激活剂等。01要加强监护和护理,预防和治疗并发症;02早期、系统化及个体化的康复治疗,以及针对致病危险因素的治疗,预防复发。032?、再灌注治疗

1)溶栓治疗

2)溶栓治疗的时间窗：溶栓治疗的时间是发病后越早越好，最晚不宜超过6h，最好在3h内进行。

3)常用溶栓药物?：临床使用的溶栓药物主要有5种：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、组织型纤溶酶原激活剂（t-Pa）和重组组织型纤溶酶原激活物（rt-Pa）、甲氨苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物（rscu-Pa）。注：t-Pa及rscu-Pa具有更强的纤溶活性和更短的半衰期，疗效已经得到广泛肯定，且出现再梗死或出血倾向者明显减少。其他常用药物有蛇毒制剂、巴曲酶等。后者不仅有溶栓作用，而且还有对脑缺血再灌注时降低一氧化氮（NO）的神经毒性作用，减轻脑水肿程度，对缺氧后损伤的神经元有保护作用。脑缺血再灌注时NO含量明显升高，它具有典型的双重性，少量可扩张脑血管，调节脑血流，改善微循环及抗血小板粘附、聚集，过量则以自由基的形成对神经细胞产生毒性。4）用药途径和方法?

?全身静脉给药

?局部动脉给药溶栓两种。早期局部给药疗效肯定，通过动脉插管把药物直接注射到梗死部位，再通率达52%以上。但局部用药需要一定的设备及技术条件，而且需要一定的准备时间。而全身静脉用药则不需要复杂的设备条件和准备时间。目前根据我国的实际，仍应推广静脉溶栓治疗，常用UK和SK。老年脑梗死患者溶栓治疗的适应证：

?患者年龄应＜80岁，无严重的心肝肾功能不全，有明确的神经系统定位体征，经脑CT排除颅内出血，发病在6h之内。

?进展性脑梗死可延至12h，治疗前收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg，患者无意识障碍，无出血性疾病及出血性素质，且需排除短暂性脑缺血发作(TIA)。

?椎基底动脉系统的急性脑梗死病情重，预后差，故患者即使存在意识障碍也可考虑进行溶栓治疗，且治疗时间窗可延长至12h以内。2、动脉支架治疗?*A对于颅内动脉狭窄的治疗目标是重建狭窄血管，目前，在国内开展的主要介入技术包括：B?急性颅内动脉血栓形成经动脉溶栓C?弓上颅外段大动脉狭窄的血管内成D形技术E?症状性颅内动脉狭窄的血管内成形F技术，是目前研究的热点。3、抗血小板治疗*目前常用的阿司匹林在抗血小板治疗方面具有肯定的作用，现已被广泛地应用于缺血性脑血管病的治疗，服用后能显著地减少复发率和死亡率。国际性卒中临床药物试验结果表明，每1000例病人中，使用阿司匹林的病人死亡和不能独立生活的病人比未使用阿司匹林者少140例（14%）。另外，阿司匹林还具有清除自由基的作用。4?、抗凝治疗*抗凝治疗可用于急性颅内或颅外动脉阻塞以及进展性脑血栓形成。对于年龄＞80岁、昏迷及有出血倾向的老年患者则属抗凝治疗的禁忌证。近年的研究显示在脑梗死的早期进行抗凝治疗是安全可行的。其常用药物有：肝素、低分子肝素及口服抗凝药物，如华法令等。注：其中肝素的治疗作用尚有争议，其确切疗效有待进一步评估，而低分子肝素具有同等抗血栓形成作用和较高的生物利用度，并且其出血不良反应较小，从而为急性脑梗死的抗凝治疗提供了新的选择。华法令等口服类抗凝药物由于显效较慢，故仅适用于脑梗死的预防或缓慢进展的脑梗死患者的治疗。