胃十二指肠溃疡的外科治疗.ppt

手术治疗：（1）单纯穿孔修补术优点：操作简便，手术时间短，安全性高。缺点：二次手术适应征：A：穿孔时间8小时，腹腔感染、炎性水肿重，脓性渗出多。B：无溃疡病史，未正规内科治疗，无出血、梗阻史，特别是十二指肠溃疡病人。C：有其他系统器质性疾病不能耐受。治疗第30页，共87页，星期日，2025年，2月5日（2）彻底性溃疡手术：优点：同时解决了穿孔和溃疡两个问题。缺点：耗时、风险大、技术要求高。适应征：A：一般情况良好，8h或8h腹腔污染不严重；B：慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗或治疗期间穿孔；C：十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔D：有幽门梗阻或出血史者。治疗第31页，共87页，星期日，2025年，2月5日手术方法：A：胃大部切除术。C：对十二指肠溃疡穿孔：穿孔缝合+高选迷切或选迷切+胃窦切除。治疗第32页，共87页，星期日，2025年，2月5日胃十二指肠溃疡大出血1.胃十二指肠病人有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现休克前期症状或休克状态，称为溃疡病大出血。2.胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约点50%以上。其中5%-10%需要外科手术治疗。第33页，共87页，星期日，2025年，2月5日病因与病理部位：十二指肠球部后壁和胃小弯病因：活动性溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多数为动脉出血。第34页，共87页，星期日，2025年，2月5日第35页，共87页，星期日，2025年，2月5日第36页，共87页，星期日，2025年，2月5日第37页，共87页，星期日，2025年，2月5日临床表现取决于出血量和出血速度主要是呕血和解柏油样黑便；呕血前有恶心；便血前后心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软甚至晕厥；短期800ml可出现休克症状；红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降。第38页，共87页，星期日，2025年，2月5日鉴别诊断食管曲张静脉破裂出血；胃Ca出血；应激性溃疡出血；其他：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合征，食管炎等。第39页，共87页，星期日，2025年，2月5日治疗原则：补充血容量，防治休克、止血。补充血容量，平衡盐液、输血、代血浆等留置胃管：冰肾上腺素盐水4~6小时/次急症胃镜检查：电凝、喷酒药物等止血、制酸药物急症手术，10%左右不能止血第40页，共87页，星期日，2025年，2月5日手术指征出血快，量大，短期出现休克或短期（6-8小时）需输血800ml方能维持血压和血细胞比容。年龄60岁伴动脉硬化者，不易自行止血。近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻。正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，及早手术。胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡低部血管显露。第41页，共87页，星期日，2025年，2月5日手术方法包括溃疡在内的胃大部切除术。十二指肠后壁穿透溃疡，切开前壁，贯穿缝扎A，再行高选迷切加胃窦切除或加幽门成形或旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部切除加胃十指肠A，胰十二指肠上动脉结扎。重症难以耐受手术，非吸收缝线于溃疡底部贯穿缝扎。第42页，共87页，星期日，2025年，2月5日胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡、十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿可以造成幽门梗阻。第43页，共87页，星期日，2025年，2月5日病理机制幽门梗阻：痉挛、炎症水肿，暂时的可逆的；瘢痕，永久的→手术治疗第44页，共87页，星期日，2025年，2月5日临床表现腹痛、反复呕吐为主要症状；上腹肿胀不适→阵发性胃收缩痛伴嗳气、恶心→呕吐量大1000-2000ml，含宿食，酸臭味，不含但汁，呕后舒适。体检上腹隆起，可见胃型，胃蠕动波，振水音。营养不良、消瘦，电解质紊乱。X线出现胃贮留、大胃（钡餐透视应注意）第45页，共87页，星期日，2025年，2月5日鉴别诊断活动溃疡所致幽门痉挛水肿，不是经常性是暂时的，经胃肠减压和应用解痉、制酸药，疼痛和梗阻可缓解。十二指肠球部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、胰头Ca、十二指肠淤滞症，呕吐物含胆汁，X线、胃镜、钡餐鉴别。胃Ca梗阻病程短、胃扩张轻，恶病质等晚期改变第46页，共87页，星期