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注意力家庭康复训练调查表
1.儿童姓名[填空题]*
_________________________________
2.儿童性别[单选题]*
○男
○女
3.儿童的出生日期（与身份证一致）[填空题]*
_________________________________
4.儿童身份证号末4位[填空题]*
_________________________________
5.您是孩子的[单选题]*
○妈妈
○爸爸
○爷爷/外公
○奶奶/外婆
○其他_________________*
请注明具体身份
6.儿童会说话的月龄[单选题]*
○与同龄儿童差
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