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良恶性胆管狭窄的诊断2025

胆管狭窄是指肝内或肝外胆道系统的狭窄或阻塞，并伴有上游胆管扩张，

阻碍胆汁从肝脏向肠道的正常流动。有症状的胆管狭窄通常表现为黄疸

(伴或不伴胆管炎),少数情况下可出现肝脓肿或继发性胆汁性肝硬化。

最常见的良性病因是医源性损伤，但也要明确是否存在潜在的恶性病变。

2024年12月，欧洲胃肠内镜学会(ESGE)发布本指南，旨在探讨胆管

狭窄(非胰腺或腹部肿块所致)的诊断。

图1胆管狭窄诊断的推荐流程

胆管狭窄一直是内镜医师面临的临床难点，其复杂的解剖特征和鉴别诊断困难直接影响治疗策略的制定。明确狭窄良恶性是核心问题，关乎手术指征与肿瘤综合治疗方案的选择，因此实现精准、高效的诊断尤为重要。目前病理学检查仍是诊断的金标准，ERCP与EUS作为关键手段，可通过刷检、活检或细针穿刺等技术获取高质量样本，为临床决策提供可靠依据。胆管狭窄最常见的良性病因为医源性胆管损伤，而恶性病因中，胰腺导管腺癌(PDAC)与胆管癌(CCA)好发于胆管远端及近端。部分病例因不伴明显占位性病变且肿瘤富含纤维间质，导致影像学检查(如CT/MRI)敏感度受限，同时组织活检易因样本量不足而影响病理确诊率。

1.肿瘤标志物与影像学检查

推荐意见1ESGE不推荐单独使用肿瘤标志物来区分黄疸患者疑似胆管狭窄的良恶性原因；

ESGE推荐在进行明确诊断时，除其他检查(影像学检查和组织病理学检查)外，还应结合实验室检查。

(条件性推荐，证据质量非常低)

单独依赖肿瘤标志物或IgG4检测难以准确鉴别胆管狭窄良恶性，尤其在合并黄疸或胆管炎时，需结合影像学、病理学及临床特征进行综合判断。

推荐意见2ESGE推荐，对于疑似胆管狭窄并伴有黄疸和胆汁淤积的患者，应采用MRI/MRCP而非增强CT来诊断梗阻的良恶性原因，并确定狭窄部位。

(为条件性推荐，证据质量较低)

胆管狭窄的个体化治疗需以精准评估为前提，其核心在于明确病因性质(良恶性)、狭窄部位(肝门/远端)及累及范围。

目前推荐采用分层诊断流程：

1.初筛阶段：结合临床表现(如黄疸、腹痛)与实验室检查(肝功能、肿瘤标志物);

2.影像学定位与定性：通过横断面成像(CT/MRI)明确狭窄解剖特征，重点解决两个关键问题：①病因鉴别：区分炎性狭窄(如胆管炎)与肿瘤性狭窄(如胆管癌);②可切除性评估：分析肿瘤浸润范围、血管侵犯及淋巴结转移情况，为手术规划提供依据。

局限性：经腹超声：可作为一线筛查手段，但对狭窄病因的诊断敏感性波动大(31%~100%),特异性仅71%~97%,难以精准评估病变范围；ERCP

(内镜逆行胰胆管造影):虽为传统“金标准”且能同步活检，但操作相

关并发症风险高(胰腺炎4%~10%、穿孔0.3%~0.6%),目前已更多作为治疗性手段(如支架置入)而非单纯诊断工具。

2.远端胆管狭窄

推荐意见3ESGE强烈推荐将超声内镜(EUS)引导下组织获取与内镜逆行胰胆管造影(ERCP)基础上的取样相结合，作为无胰腺肿块情况下黄疸伴远端肝外胆管狭窄患者组织获取的首选诊断方法。

(强烈推荐，中等质量证据)

有研究报道约70%~80%的胆管狭窄为恶性病变，且影像学检出占位性病变(如胰头肿块、肝门部结节)的患者恶性风险显著高于无明确占位者。因此，早期确诊对制定个体化治疗策略至关重要。

诊断技术对比：ERCP-TA:作为传统标准方法，包括经乳头刷检细胞学检查及括约肌切开后活检，但其汇总敏感度较低(刷检45%,活检48%,

联合应用仅59%);EUS-TA:现已成为重要补充手段，对远端胆管狭窄(如胰胆管汇合区)的汇总敏感度可达83%,显著优于ERCP-TA。

推荐意见4ESGE推荐在同一诊疗过程中联合实施EUS与ERCP,现有

证据表明此方案既不会增加不良事件风险，也不影响操作有效性。(有条件推荐，证据质量非常低)

因肝外胆管狭窄导致黄疸的患者可能既需要组织取样又需要胆汁引流。尽管目前尚无研究直接对比孤立性胆管狭窄患者中分次操作与同期联合操作(EUS-TA联合ERCP)的疗效差异，但可借鉴六项混合性研究(五项

回顾性研究、一项随机对照试验)的结论进行推断。需注意的是，这些研究纳入的病例以胰腺占位性病变为主，其解剖特征及操作风险与胆管狭窄存在差异。

推荐意见5ESGE推荐对于疑似胆管狭窄和原因不明的胆总管扩张患者，即便实验室检查结果未见异常，也应考虑行EUS检查。

(条件性推荐，证据质量非常低)

随着高分辨率横断面成像技术(对比增强CT、MRI