肝硬化腹水的规范化治疗.ppt

鉴别继发性细菌性腹膜炎继发性腹膜炎分为两类：一类是无内脏穿孔(如十二指肠溃疡)另一类是没有穿孔的小腔形成脓肿(如肾周围脓肿)第62页，共88页，星期日，2025年，2月5日无穿孔特点分析是PMN计数／250ceUs／mm(多为数干)，革兰氏涂片和培养有多种致病微生物，至少有两种标准：总蛋白lg／dL，血清乳酸脱氢酶大于正常值上限和葡萄糖50mg／dL。肝硬化腹水病人出现腹水PMN计数≥250cells／mm时检查腹水革兰氏涂片、培养、总蛋白、LDH和葡萄糖是有价值的。第63页，共88页，星期日，2025年，2月5日2004年指南推荐意见19．有腹水的住院病人都应进行腹腔穿刺术检查。有提示感染体征、或症状、或实验室异常(如腹痛或肌紧张、发热、脑病、肾功能衰竭、酸中毒、或外周白细胞增多)的病人(无论是否住院)应重复进行腹腔穿刺术。(证据III级)20．腹水PMN计数／250cells／mm的病人应接受经验性抗生素治疗，如静脉点滴头孢噻肟2g／8h。(证据I级)21．腹水PMN计数250cells／mm的病人，但有感染的体征或症状(体温37．8或腹痛或肌紧张)也应给予经验性抗生素治疗，如静脉点滴头孢噻肟2g／8h，并等待培养的结果。(证据II．3级)22．如肝硬化病人发现腹水PMN计数≥250cells／mm，还要检查总蛋白、LDH、葡萄糖和革兰氏涂片染色，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。(证据II．2级)23．对无呕吐、休克、肝性脑病II度(或更高)、血清肌酐3mg／dL的病人，口服氧氟沙星(400mg，2次，d)能替代静脉点滴头孢噻肟。(证据I级)24．对腹水PMN计数≥250cells／mm，临床上疑似SBP病人可在诊断后6h内给予白蛋白1.5g／kg，并在d3按1.0g／kg应用。(证据I级)第64页，共88页，星期日，2025年，2月5日2004指南推荐意见6．如为酒精性肝损害引起的腹水，病人应避免酒精性摄入。(证据II一2级)。7．肝硬化腹水病人的第一线治疗包括限制钠的摄入(每天88mmol，即2000mg)和利尿剂治疗(口服螺内酯和呋噻米)。(证据I级)。8．除血清钠低于120—125mmol／L外，并非需要对液体的限制。(证据III级)。9．对张力性腹水病人首先进行治疗件腹部穿刺术。继后给予限制钠的摄入和口服利尿剂。(征据II一3级)。10．对利尿剂敏感的病人更应采用限制钠的摄入和口服利尿剂治疗，并不是系列性腹部穿刺术。(证据III级)。11．肝硬化腹水病人应考虑肝移植治疗。(证据II一3级)。第30页，共88页，星期日，2025年，2月5日2009指南推荐意见：7．酒精性肝损伤腹水患者需戒酒。(Ⅰ，B)8．肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食(88mmol／L，相当于每天2g氯化钠)和口服利尿剂(螺内酯单用或联用呋噻米)。(Ⅱa，A)9．除非患者血钠120～125mmol／L，否则不应限制液体的摄人。(Ⅲ，C)10．对张力性腹水的患者，应作治疗性腹腔穿刺放液术。(Ⅱa，C)11．利尿剂敏感性腹水推荐限钠饮食和口服利尿剂治疗，其次为序贯性大量腹腔放液治疗。(Ⅱa，C)12．肝硬化腹水患者可考虑肝移植治疗。(Ⅰ，B)第31页，共88页，星期日，2025年，2月5日难治性腹水对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d＋呋噻米160mg/d）持续4天，出现以下情况之一者，可确立诊断。体重不减轻或减轻甚微（＜0.2kg/d），尿钠排泄＜50mmol/d。发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌酐含量＞180mmol/L(＞2mg/dl)。腹腔大量穿刺抽腹水后，于4周内腹水迅速再聚积者。50%的患者6个月内死亡，75%的患者1年内死亡。第32页，共88页，星期日，2025年，2月5日2009年美国成人肝硬化腹水诊治指南定义：“顽固性腹水定义为每天限钠且使用最大剂量的利尿剂无效，或腹腔穿刺排放腹水后快速复发。利尿剂治疗失败表现为：①应用利尿剂体重下降很少或不下降，尿钠78mmol／d；②应用利尿剂导致并发症，如肝性脑病、血清肌酐2.0mg／dL、血钠低于120mmol／L或血钾6.0mmol／L”第33页，共88页，星期日，2025年，2月5日欧洲2010年指南认为诊断难治性腹水需符合以下4个条件：①治疗时间：限钠（＜90mmol/d）和大剂量利尿剂治疗（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d）至少1周；②缺乏反应：治疗4天，平均体重减轻＜0.8kg及尿钠排出小于钠的摄入；③早期腹水再发：最初治疗有效，但4周内再发2级或3级腹水；④发生利尿剂诱导的