置换液及枸橼酸的应用.pptVIP

局部抗凝枸橼酸局部抗凝机理体外：螯合钙离子后降低钙离子浓度体内：钙离子浓度正常监测与调节：滤器后钙离子浓度：离子钙0.2－0.4mmol/L调节方式：枸橼酸流速、血流速血钙浓度：离子钙1.0mmol/L调节方式：静脉泵钙速度无奈的选择需关注的几个问题液体平衡的把控滤器寿命的延长加大前稀释的量盐水冲洗滤器（冲进去的盐水要超滤出来）12无抗凝基本生命体征和血流动力学监测1体液量的监测2电解质、酸碱平衡和血糖的监测3管路凝血状况和凝血功能监测4CRRT机器安全监测5CRRT过程中的监测血流动力学稳定，临床耐受性好01等渗性清除水分，溶质浓度不会反跳02可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓度03降低体温04可清除中大分子炎症介质05膜生物相容性好、吸附能力强。06CRRT的优点（与IHD相比）抗凝血用枸橼酸钠溶液主要内容1.枸橼酸抗凝原理2.青山利康公司的枸橼酸3.枸橼酸的应用钙浓度与凝血关系枸橼酸的体内代谢原理成都青山利康药业有限公司成都青山利康药业有限公司枸橼酸的应用CompanyLogo4%枸橼酸BECDA用于CRRT抗凝用于SLED抗凝用于IHD抗凝用于封管液用于DFPP抗凝用于CRRT抗凝枸橼酸的应用CRRT主要抗凝方式通普肝素1低分子肝素2无肝素3其它4枸橼酸5CRRT不同抗凝技术的比较抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切易检测-特异拮抗剂CRRT过程中不易被清除高出血风险血栓性血小板减少药代动力学多变低分子肝素钠HIT/出血风险降低拮抗剂不易中和潜在出血风险无肝素抗凝出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂存在不良反应风险滤器管路凝血一直是CRRT停机的主要原因CRRT抗凝方式的选择CRRT抗凝方式的选择CRRT抗凝的选择枸橼酸抗凝文献、指南首选普通肝素低分子肝素无抗凝剂枸橼酸置换液的基本概念血液净化的概念：血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称；血液净化包括RRT、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等；RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）；单次治疗持续时间24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)；

摘自《ICU中血液净化的应用指南》置换液的基本概念置换液的配置原则：无致热原；电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方。

摘自《ICU中血液净化的应用指南》血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度；03CRRT过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸碱平衡及其他溶质的平衡。04血浆浓度正常的Na+、CL-、糖，应接近生理浓度；01血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙应高于生理浓度；02置换液的基本概念置换液（成分）浓度的要求：12HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。可直接或间接提供HCO3-的常用配方有：碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。置换液的配方选择：重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。【B级】摘自《ICU中血液净化的应用指南》推荐意见：置换液的配方选择碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶[18][Ⅱ级证据]，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。01摘自《ICU中血液净化的应用指南》02碳酸氢盐配方：置换液的配方选择乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20][Ⅲ