北京市昌平区医疗保险手工报销费用审批表.pdf

北京市昌平区医疗保险手工报销费用审批表

姓名性别年龄就诊类别

参保人员类别公民身份证病历号

社保登记号码就诊定点医院

门诊由年月日至年月日，连续天数

出院时间天

住院入院时间

结帐时间数

报销单据张数总金额退单数/金额

病情摘要：

项目分类金额拒付金额拒付原因

西药费总金额

自费

部分自付

中药费总金额

自费

部分自付

检查费总金额包括常规检查、CT、核磁、放射、B超、心电图等

自费

部分自付

治疗费总金额包括输氧费、输血费、手术费、治疗费、注射费等

自费

部分自付

化验费总金额

自费

部分自付

材料费总金额

自费

部分自付

其它费总金额包括自费、诊疗费、床位费、出诊费、煎药费等

自费

注：1、就诊类别必须填写：普通门诊、七日留观、住院、计划生育、门诊特殊病等；

2、就诊医院填写清楚；3、公民身份证号必须填写18位。

4、治疗费、检查费≥200元需附明细；口腔科所有费用都需明细。

企业联系人：企业主管部门登记（章）：

联系电话：送审日期：