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北京市昌平区医疗保险手工报销费用审批表
姓名性别年龄就诊类别
参保人员类别公民身份证病历号
社保登记号码就诊定点医院
门诊由年月日至年月日,连续天数
出院时间天
住院入院时间
结帐时间数
报销单据张数总金额退单数/金额
病情摘要:
项目分类金额拒付金额拒付原因
西药费总金额
自费
部分自付
中药费总金额
自费
部分自付
检查费总金额包括常规检查、CT、核磁、放射、B超、心电图等
自费
部分自付
治疗费总金额包括输氧费、输血费、手术费、治疗费、注射费等
自费
部分自付
化验费总金额
自费
部分自付
材料费总金额
自费
部分自付
其它费总金额包括自费、诊疗费、床位费、出诊费、煎药费等
自费
注:1、就诊类别必须填写:普通门诊、七日留观、住院、计划生育、门诊特殊病等;
2、就诊医院填写清楚;3、公民身份证号必须填写18位。
4、治疗费、检查费≥200元需附明细;口腔科所有费用都需明细。
企业联系人:企业主管部门登记(章):
联系电话:送审日期:
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