原创力文档- 1、本文档共2页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
北京市昌平区医疗保险手工报销费用审批表
姓名性别年龄就诊类别
参保人员类别公民身份证病历号
社保登记号码就诊定点医院
门诊由年月日至年月日，连续天数
出院时间天
住院入院时间
结帐时间数
报销单据张数总金额退单数/金额
病情摘要：
项目分类金额拒付金额拒付原因
西药费总金额
自费
部分自付
中药费总金额
自费
部分自付
检查费总金额包括常规检查、CT、核磁、放射、B超、心电图等
自费
部分自付
治疗费总金额包括输氧费、输血费、手术费、治疗费、注射费等
自费
部分自付
化验费总金额
自费
部分自付
材料费总金额
自费
部分自付
其它费总金额包括自费、诊疗费、床位费、出诊费、煎药费等
自费
注：1、就诊类别必须填写：普通门诊、七日留观、住院、计划生育、门诊特殊病等；
2、就诊医院填写清楚；3、公民身份证号必须填写18位。
4、治疗费、检查费≥200元需附明细；口腔科所有费用都需明细。
企业联系人：企业主管部门登记（章）：
联系电话：送审日期：
专注于文案的个性定制，修改，润色等。本人已有16年相关工作经验，具有扎实的文案功底，可承接演讲稿，读后感，任务计划书，营销方案等方面的工作。欢迎您的咨询~~
文档评论（0）