临床麻醉学(第4版)第26章内分泌病人手术的麻醉.ppt

第二十六章

内分泌病人手术的麻醉;重点难点;重点难点;第一节

甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理;目录;一、疾病简介;二、术前准备;麻醉前用药

术前防止紧张和情绪波动尤为重要，可合适予以镇静药物

防止镇静药物过量引起的呼吸克制，尤其是巨大甲状腺肿导致气管移位和压迫的患者;四、麻醉方式;甲状腺危象

主线原因：术前准备不充足，甲亢症状控制不理想

诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等

可发生在术中或术后，如不及时缓和，患者常迅速衰竭或死亡

术中发生的特点为忽然高热、体温迅速到达40℃以上、心动过速、血压增高，严重者可出现心律失常，如室早、房颤等;甲状腺危象

术后发生的危象常在术后6～18小时发生

治疗以对症处理为主，包括吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、使用降压药物和β-受体阻滞剂，合并心衰时可加用强心药物。丹曲林（dantrolene）也有用于治疗甲亢危象的报道;五、围术期意外及并发症的防治;五、围术期意外及并发症的防治;第二节

嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理;目录;一、疾病简介;二、术前准备;二、术前准备;三、麻醉管理;嗜铬细胞瘤切除术麻醉记录单;三、麻醉管理;三、麻醉管理;三、麻醉管理;三、麻醉管理;三、麻醉管理;三、麻醉管理;三、麻醉管理;三、麻醉管理;嗜铬细胞瘤患者在术后仍也许发生复杂的病情变化，出现血压波动、心律失常、心功能不全、代谢异常等

术后仍需亲密监测血流动力学变化，最佳将患者直接转运至ICU，由专人监测治疗，直至患者完全恢复;第三节

皮质醇增多症手术的麻醉处理;目录;一、疾病简介;一、疾病简介;纠正机体代谢紊乱，治疗合并症

低钾血症最常见，可加重肌肉软瘫，引起心律失常

血糖波动也常见，需严密监测血糖水平

机体常呈负氮平衡，可予以丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙

术前、术中和术后均需合适补充肾上腺皮质激素

患者体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低有很大变化，补充不及时会发生皮质功能低下或危象

该类患者对麻醉药物耐受性较差，且多有肥胖，麻醉前用药需减量，甚至可不用术前药;该类患者应激能力差，麻醉药用量需酌情减少，尽量减少麻醉药物对循环、呼吸功能的影响

全身麻醉

吸入麻醉药：氟烷和甲氧氟烷对肾上腺皮质功能有克制作用，其他基本无影响

静脉麻醉药：长期使用依托咪酯会克制肾上腺皮质功能，其他药物如硫贲妥钠、咪达唑仑、丙泊酚等影响较小

合用于腹腔镜微创手术、小儿或不合作的成人;硬膜外麻醉

长处：对肾上腺皮质功能的影响较全身麻醉小

缺陷

肥胖也许导致穿刺困难

平面过低难以满足手术需求，平面过高则影响呼吸功能

肾上腺位置较高的患者，一旦分离腺体过程中发生气胸将给麻醉管理带来很大困难

合并精神症状、穿刺部位有感染、合并心肺功能异常的患者不适宜采用硬膜外麻醉;全麻有关并发症

插管困难：该类患者面颊肥胖、颈部短粗，易发生插管困难和插管损伤，如牙齿脱落、口咽血肿等

氧储备低，易发生低氧血症

拔管时，因肥胖和肌力减弱，易出现呼吸道梗阻，应准备口咽或鼻咽通气道;循环管理

该类患者对失血耐受性差，虽然出血量不多，加上体位原因，常会有休克体现

除及时补充血容量外，还应考虑肾上腺皮质功能不全的也许性，一般抗休克治疗效果不佳时，加用糖皮质激素;其他方面

该类患者皮肤菲薄，皮下毛细血管壁脆且薄，有出血倾向，静脉穿刺时应注意防止损伤血管

晚期患者常合并骨质疏松，麻醉过程中注意体位，以免导致病理性骨折

该类患者抗感染能力差，应用静脉激素后，克制炎症反应，围术期呼吸系统和手术部位的感染症状常不明显，轻易忽视。围术期应合理使用抗菌药物，并加强其他抗感染措施;第四节糖尿病病人的麻醉处理;目录;正常成年人的胰岛β细胞每天大概分泌50单位胰岛素

胰岛素分泌重要受血浆葡萄糖浓度影响;一、生理学;一、生理学;一、生理学;二、糖尿病的临床体现;二、糖尿病的临床体现;二、糖尿病的临床体现;二、糖尿病的临床体现;二、糖尿病的临床体现;二、糖尿病的临床体现;危及生命的三种并发症

低血糖发作

胰岛素补充过多时会发生低血糖，且糖尿病患者很难通过自身分泌胰高血糖素或肾上腺素调整血糖水平

低血糖发作时最易受损的是脑组织，只能使用葡萄糖供能

血糖水平＜50mg/dl时，会出现经典的低血糖症状

精神症状由轻到重：焦急、头晕、神志不清、抽搐、昏迷;危及生命的三种并发症

低血糖发作

全身体现：大汗、心动过速、精神紧张

治疗

静脉补充50%的葡萄糖溶液，每毫升可使70kg成人血糖水平上升约2mg/dl

清醒患者可口服葡萄糖或蔗糖溶液纠正低血糖;三、术前准备;四、麻醉管理;口服降糖药患者

假如术前口服降糖药，可以服用至手术当日

但磺脲类药物和二甲双胍的半衰期都较长，多数医生会让患者在术前24～48小时停止服用

术后恢复饮食后，再继续服用。但需注意术后肾功能，防止药物