2025年中医颈椎病的住院病历首程 .pdfVIP

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

中医颈椎病的住院病历首程

姓名：XXX住院号：.08.2211:20首次病程记录

患者XXX，男，49岁，以“颈项疼痛伴头晕1年”为主诉，

经门诊诊查后以“颈椎病”为诊断收住入院。

1年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具

体不详）症状无好转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查

后以“颈椎病”收入我科。现症见：颈项部僵硬疼痛伴头晕，无

恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。患病以来，精

神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。

专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发

头晕；颈椎3-4、4-5椎间及椎旁压痛（+），屈颈试验（+），

压顶叩顶试验（+），双侧臂丛神经牵拉试验（-）。

辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎骨质增生，C3-C7椎间盘

突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：1、患者男，49岁，以

“颈项痛苦悲伤伴头晕1年”为主诉出院，故中医诊断为“项痹

病”。2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动，真气耗衰，气为血

之帅，气血则不能行血，以致血行缓慢，瘀滞脉中，不通而痛，

而为“气虚血瘀”之证。3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲

乏力，面色晄白，语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

为“气虚血瘀”之象。4、本病与中医骨痹可鉴别：骨痹属五体

痹之一，好发于满身诸大关节，发于中枢关节者可见颈项部痛

苦悲伤，从主症能够区分。

西医诊断依据及鉴别诊断：1、患者劳累后出现颈项部僵

硬疼痛，既往无类

-1-

姓名：XXX住院号：似病史。2、专科搜检见颈项部僵硬，

举动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎3-4、4-5椎间及

椎旁压痛（+），屈颈试验（+），压顶叩顶试验（+），双侧

臂丛神经牵拉试验（-）。3、辅助搜检：颈椎MRI示：颈椎

骨质增生，C3-C7椎间盘突出（2011.09.30信阳市肿瘤病院）。

按照病史及现症状，专科搜检及辅助搜检，本病西医诊断为

“颈椎病”。4、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势不妥时

急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，联合颈椎CT搜检，

二者易于鉴别。

初步诊断：

中医诊断：项痹病（气虚血瘀证）

西医诊断：颈椎病（椎动脉型）

诊疗计划：1、针推康复科照顾护士常规，Ⅲ级照顾护士，

美满出院搜检；2、卧床休息；3、予牵引缓解动脉受压；电针

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

通络止痛、宣通气血；中频电治疗舒经通络；；4、给予扩张

血管，改良循环，止眩类药物治疗。5别的不适对症处理。