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妊娠甲状腺疾病指南更新要点解读

妊娠期甲状腺疾病筛查

建议普查：若只筛查高危妊娠人群，将有30%~80%的甲状腺疾病漏诊。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。

筛查指标和时机：筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是孕前。

基于国家免费孕前优生健康检查项目，指南对孕前TSH筛查、诊断和管理进行了流程图梳理

孕前TSH筛查、诊断肯管理流程图

妊娠期甲状腺疾病的诊断

1、诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。（推荐级别：A）

2、甲状腺功能指标应采取美国国家生化研究员（NACB）推荐的方法制定参考范围。选择碘适量地区，单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5百分位数。（推荐级别：A）

3、妊娠期临床甲减的诊断标准为：血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限（97.5th），同时血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限（2.5th）

如果不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下两个方法得到

非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值

直接认定为4.0mIU/L

妊娠期甲减的治疗

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已患临床甲减妇女计划妊娠，需要调整L-T4剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限~2.5mIU/L水平后怀孕。

临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，L-T4替代剂量需要增加20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。

临床甲减的妊娠妇女产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整L-T4剂量。

妊娠期亚临床甲减的治疗

对于妊娠期亚临床甲减，要根据TSH水平、TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案。

TSH（mIU/L)

TPOAb

L-T4起始剂量（ug/d)

＞妊娠参考值上限（4.0）

+/-

50~100

2.5~妊娠参考值上限（4.0）

+

25~50

2.5~妊娠参考值上限（4.0）

-

不治疗

妊娠参考值下限（0.1~2.5）

+

不治疗

妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。就治疗剂量而言，L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减，可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。

妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标为：TSH控制在妊娠期特异参考范围的下1/2。如果无法获得妊娠特异性参考范围，则TSH可控制在2.5mIU/L以下。

TSH（mIU/L)

L-T4建议剂量（ug/d)

＞2.5

50

＞8.0

75

＞10

100

妊娠早期TPOAb/TgAb阳性

增加亚临床甲减流产发生风险

亚临床甲减

TSH、FT4和TPOAb

TSH2.5~10mIU/L

TPOAb阴性

TPOAb阳性

TSH

0.29~2.5

TSH

2.5~参考值上限

TSH

参考值上限~10

TSH

2.5~参考值上限

TSH

参考值上限~10

2.2%

3.5%

7.1%

10%

15.2%

LiuHX,ShanZYThyroid2014,11

妊娠＜9周妇女，N=3315

妊娠期特异胡TSH参考值：0.29~5.22mIU/L

妊娠期低甲状腺素血症

1、

诊断：血清FT4水平低于妊娠期特异参考范围下限，且血清TSH正常。（推荐级别：A）

2、

干预时机：L-T4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，本指南对妊娠早期是否给予L-T4治疗没有推荐。建议查找低甲状腺血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。（推荐级别：C）

妊娠期甲状腺抗体阳性

1、

监测：甲功正常、TgAb或TPOAb阳性的妊娠妇女应该在确证妊娠时检测血清TSH，每4周监测一次至妊娠中期末。（推荐级别：A）

2、

LT4干预：应用L-T4治疗甲功正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有潜在的受益，且风险小。在这种情况下，可以起始L-T4治疗，每天25~50ug。（推荐级别：B）

3、

妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗。（推荐级别：C）

妊娠期甲状腺毒症

3、

发现怀孕：正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可以暂停抗甲状腺药物（ATD），立即就诊，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。

4、

停药条件：有些患者在确证怀孕之后，可以停用ATD。停药条件：需要考虑病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲功化验结果、TRAb水平和其他临床因素。

5、

停药后处理：孕早期时，如果FT4正常或接近正常，可继续停药，每1-2周做临床评估和TSH、FT4或TT4检测。到孕中期和晚期时，停药后