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护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的

护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录

内容包括：

1.（1）患者病情变化及其处理

2.（2）护理措施执行情况

3.（3）医嘱执行情况

4.（4）效果观察

护理记录单分为

文字式

表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容

1，首次护理记录单

5.首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一

次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。

6.患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录

单”上。

7.由责任护士在本班时间内完成。

8.责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的

首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

-可编辑修改-

个人资料

护理评估

住院告知

护理重点

其它

病程护理记录

9.病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常

性、连续性记录。

10.由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11.病情观察和评估

12.护理措施

13.效果评价

护理措施可以分类为

14.技术性护理措施

15.生活照顾性护理措施

16.心理护理措施

17.健康教育措施

18.向患者交代的有关注意事项

19.健康教育执行情况

20.患者或家属对护理工作的要求等

查房、会诊护理记录

-可编辑修改-

21.护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度

22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前

一天、术后三天的患者必须有护理查房记录

23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书

写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意

见，并签名。

（四）手术护理记录

（1）术前护理记录：

24.重点记录对病情的观察

25.术前准备与核对情况

26.术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健

康教育执行情况

27.术前用药和特殊病情变化等

（2）术后护理记录

重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间

麻醉清醒状态

生命体征

伤口情况

术后体位

引流情况

术后医嘱执行情况

继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导

-可编辑修改-

患者情绪变化和对护理的需求

（五）其它各种特殊情况的护理记录

28.专科记录（转入与转出）

29.抢救记录

30.特殊检查

31.治疗、用药前后记录

32.死亡记录

出院护理记录

33.包括出院小结和出院指导

内容包括

34.入院日期

35.手术日期

36.出院日期

37.当前患者的健康状况和出院指导等

护理记录书写要求

38.护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时

性”，即随时做随时记

39.护理记录的书写场所和方式。护士应该在病房或任