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医疗救助协议合同

一、协议目的

本协议旨在明确医疗救助的相关权责，保障受助方的合法权益，维护医患关系的和谐与稳定。

二、双方身份与基本信息

受助方（甲方）：-姓名：-性别：-年龄：-身份证号码：-联系地址：

救助方（乙方）：-医疗救助组织名称：-联系地址：-联系电话：

三、协议内容

受助方基本情况：受助方需详细填写自身的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码和联系地址等。

疾病诊断和治疗：受助方需提供相关医疗证明和诊断报告，以便救助方进行评估和判断。

救助条件：救助方会根据受助方的病情和经济状况，制定救助的具体条件和方式，包括但不限于资金援助、医疗服务等。

救助申请和审批：受助方需向救助方提出正式的救助申请，并提供必要的材料和证明。救助方将根据实际情况进行审批，并及时与受助方取得联系。

救助资金支付：救助方将按照协议约定的方式和时间，将救助资金支付给受助方或直接支付给医疗机构。

救助结果及效果评估：救助方将定期与受助方进行沟通和联系，了解救助效果，并记录相关评估结果。

违约责任和纠纷解决：双方应本着诚实守信的原则履行协议义务。任何一方违约行为将承担相应的法律责任。如发生争议，应通过协商解决；协商不成的，可提请有关部门或仲裁机构进行调处。

四、协议生效及终止

协议生效：本协议经双方签字盖章后生效，并自协议签署之日起开始执行。

协议终止：协议有效期届满、一方提前书面通知对方解除协议或本协议约定的其他终止条件发生，均可导致协议终止。

五、免责条款

医疗救助方在法定範围内负有救助义务，但由于不可抗力或受助方故意提供虚假信息等原因，导致无法履行救助义务的，相关受助方不承担任何法律责任。

受助方在签署协议时需如实提供个人信息和财务状况，如受助方提供的信息不真实或者隐瞒重要信息，导致救助资金的不准确分配或盗用行为的，受助方应承担相应法律责任。

受助方应按时提供病情进展和救助方要求的其他相关信息，如受助方未按要求提供信息或故意提供虚假信息，导致救助方无法履行救助义务或救助结果不达预期的，受助方将承担相应后果。

六、其他条款

本协议一式两份，受助方和救助方各执一份，具有相同法律效力。

本协议的任何修改、补充或变更，需经双方书面协商一致并签字盖章方可生效。

受助方（甲方）签字：

日期：年月日

救助方（乙方）签字：

日期：年月日