《医疗病历管理》课件.pptVIP

医疗病历管理：规范与实践

课程目标与学习内容概述课程目标1.了解医疗病历管理的法律法规和伦理规范。2.掌握病历书写的基本要求和规范性原则。3.熟悉病历管理的流程和操作规范。4.了解电子病历系统的基本功能和应用。5.掌握病历管理的质量控制和风险防范措施。学习内容概述

什么是医疗病历

病历的基本功能与作用1诊疗依据为医生提供诊疗依据，帮助医生了解患者病情，制定治疗方案。2医疗质量控制为医疗质量控制提供依据，通过分析病历，可以发现医疗过程中的问题，及时改进医疗服务。3医疗安全保障为医疗安全保障提供依据，通过病历记录，可以追溯诊疗过程，及时处理医疗事故。4医患沟通交流作为医患之间沟通交流的重要工具，便于医生了解患者的病史和治疗情况，患者了解自己的病情和治疗方案。法律依据

病历管理的重要性病历管理是医疗机构的重要工作内容，关系到医疗质量、医疗安全、医患关系、医疗纠纷等方面。规范的病历管理可以有效提高医疗服务质量，降低医疗事故发生率，维护患者权益，保障医疗安全。

病历的法律地位病历具有重要的法律地位，是医疗机构依法开展诊疗活动的重要依据，也是医疗机构履行医疗责任的重要证据。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，病历是认定医疗事故的重要依据，具有重要的法律效力。

病历书写的基本要求规范性病历书写必须符合国家规定的病历书写规范，内容完整、准确、及时、真实。及时性病历记录应及时、准确地反映患者的病情变化和诊疗过程，避免出现漏记、错记、延误记录等情况。完整性病历内容应完整，包括患者的姓名、性别、年龄、病史、体检、辅助检查、诊断、治疗、用药、护理、病情变化等。准确性病历记录应准确，避免出现误记、错记、漏记等情况，保证病历内容的真实性。

病历书写的规范性原则病历书写应遵循规范性原则，包括：1.使用统一的病历格式和书写规范。2.严格按照病历书写规范要求填写各项内容。3.保证病历内容的真实、准确、完整、及时。4.注意病历的逻辑性和条理性，便于查阅和理解。5.使用规范的医疗术语，避免使用口语化的表达。

病历书写的及时性要求病历记录应及时，及时反映患者的病情变化和诊疗过程。1.门诊病历应在当天完成书写。2.住院病历应在当天或次日完成书写。3.对于病情变化较快的患者，应及时补充记录。4.避免出现漏记、错记、延误记录等情况，保证病历记录的完整性和准确性。

病历书写的完整性要求病历内容应完整，包括：1.患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、职业、民族、文化程度等基本信息。2.患者的既往史、家族史、个人史、药物过敏史等病史资料。3.体检结果，包括体格检查、辅助检查等。4.诊断结果，包括初步诊断、诊断依据、最终诊断等。5.治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。6.用药情况，包括药物名称、剂量、用法、时间等。7.护理记录，包括患者的护理情况、生命体征监测等。8.病情变化记录，包括患者病情变化情况、医护人员的处理措施等。9.其他相关资料，如会诊记录、手术记录、死亡记录等。

病历书写的准确性要求病历记录应准确，避免出现误记、错记、漏记等情况。1.病历记录内容应与患者的实际情况相符。2.使用规范的医疗术语，避免使用口语化的表达。3.注意书写规范，避免出现错别字、笔误等情况。4.对于需要修改的病历记录，应使用规范的修改方法，并注明修改原因和修改时间。

病历的组成部分病历的组成部分包括：1.病历首页：记录患者的基本信息、就诊时间、科室、主治医师等信息。2.门诊病历：记录门诊患者的诊疗过程，包括病史、体检、诊断、治疗等内容。3.住院病历：记录住院患者的诊疗过程，包括入院记录、病程记录、医嘱、手术记录、出院记录等内容。4.其他相关资料：如检查检验报告、影像学资料、病理资料等。

门诊病历的结构基本资料患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、职业、民族、文化程度等基本信息。病史患者的既往史、家族史、个人史、药物过敏史等病史资料。体检患者的体格检查结果，包括生命体征、外貌、神志、营养状况、皮肤、淋巴结、呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等。辅助检查患者的辅助检查结果，包括影像学检查、实验室检查、病理检查等。诊断患者的诊断结果，包括初步诊断、诊断依据、最终诊断等。治疗患者的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。医嘱医嘱内容，包括用药、检查、治疗等。

住院病历的结构入院记录患者入院时的基本情况，包括患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、职业、民族、文化程度、入院时间、入院科室、主治医师、住院号、诊断等。病程记录记录患者在院期间的病情变化和诊疗过程，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录