公立医院病案首页管理培训.pptx

公立医院病案首页管理培训1公立医院病案首页管理培训

病案首页的作用病案首页是住院病历的摘要，是病案中信息含量最丰富的部分（有118项填写内容，反映出医疗质量的内容信息占80%以上），涵盖了患者基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息及其他信息。综合反映医院医疗技术、医疗能力、医疗质量安全管理状态在医院管理中的作用在临床教学、科研中的作用对医疗付款的作用2公立医院病案首页管理培训

病案首页的作用首页填写不准确造成的影响影响三级公立中医医院绩效考核国家监测指标数据上报的准确性影响医保付费影响DRGs分组，影响医院、科室绩效3公立医院病案首页管理培训

单击此处添加副标题汇报人姓名卫生健康委在全国公立医院（中医医院）绩效考核工作视频会议中进行病案首页培训4公立医院病案首页管理培训

主要内容一、主要诊断、其他诊断的选择二、手术和操作填写要求三、低风险死亡率四、病案首页管理工作要求5公立医院病案首页管理培训

一、主要诊断、其他诊断的选择6公立医院病案首页管理培训

基本要求1、使用规范的疾病诊断和手术操作名称，诊断依据应在病历中可追溯2、疾病编码中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-37公立医院病案首页管理培训

主要诊断选择总则主要诊断：一般是患者本次住院的理由主要诊断选择总则（三原则）：1.本次住院对患者健康危害最大2.消耗医疗资源最多3.住院时间最长8公立医院病案首页管理培训

主要诊断的选择顺序疾病诊断选择顺序—危及生命疾病优先—主要治疗情况优先—病因优先—急性疾病优先—特异性情况优先9公立医院病案首页管理培训

主要诊断选择细则若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断10公立医院病案首页管理培训

主要诊断选择细则疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现为主要诊断疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断例如：脑出血肺部感染感染性休克呼吸、循环衰竭选择：脑出血11公立医院病案首页管理培训

主要诊断选择细则本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：（1）手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断（2）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按总则选择主要诊断（危害最大、花费最多、住院时间最长）12公立医院病案首页管理培训

主要诊断选择细则肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断本次住院专门为恶性肿瘤进行疗程性化疗、疗程性放疗、免疫治疗而住院时，分别选择恶性肿瘤化疗（Z51.1）、放疗（Z51.0）、免疫治疗/靶向治疗（Z51.8）作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中进行上述多项治疗，应视具体情况根据一般原则选择主要诊断13公立医院病案首页管理培训

主要诊断选择细则本次住院是针对继发部位的恶性肿瘤，以继发部位的恶性肿瘤作为主要诊断如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断如果原发肿瘤先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位举例1：入院主要针对肺癌（未手术切除）脑转移治疗主要诊断：脑继发恶性肿瘤C79.3其他诊断：肺恶性肿瘤C34.9举例2：入院主要针对肺癌（已手术切除）脑转移治疗主要诊断：脑继发恶性肿瘤C79.3其他诊断：肺恶性肿瘤个人史Z85.114公立医院病案首页管理培训

主要诊断选择细则本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗，选择并发症或该疾病为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断妊娠期间的恶性肿瘤，应选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8）作为主要诊断，肿瘤作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型15公立医