中医理疗科院感管理质量考评表.docx

?一、考评目的

通过对中医理疗科院感管理质量进行全面、系统的考评，及时发现存在的问题与不足，采取有效的改进措施，确保医疗安全，预防和控制医院感染的发生与传播，提高中医理疗科的医疗服务质量和院感管理水平。

二、考评范围

中医理疗科所有诊疗区域、设备设施、医护人员及患者相关的院感管理环节。

三、考评依据

1.《医院感染管理办法》

2.《医疗机构消毒技术规范》

3.《医院空气净化管理规范》

4.《医务人员手卫生规范》

5.《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准

四、考评内容及标准

组织管理（10分）

1.管理制度与职责（4分）

-制度健全（2分）：有完善的院感管理制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、手卫生制度等，且符合国家相关规范要求，每项制度得0.5分，共2分。

-职责明确（2分）：科室负责人、医护人员、保洁人员等院感管理职责清晰，有明确的分工与工作流程，得2分。

2.组织架构与人员培训（4分）

-组织架构（1分）：设有院感管理小组，成员包括科室负责人、护士长及相关专业人员，分工明确，定期开展活动，得1分。

-人员培训（3分）：每年对科室人员进行院感知识培训不少于4次，有培训记录、签到表及考核资料，每次培训得0.75分，共3分。培训内容涵盖院感法律法规、消毒隔离知识、手卫生规范、医疗废物管理等。

3.自查与整改（2分）

-定期自查（1分）：每月至少开展1次院感自查，有自查记录，得1分。

-问题整改（1分）：对自查发现的问题及时进行整改，整改措施有效，记录完整，得1分。

诊疗环境管理（20分）

1.空气净化（5分）

-净化措施（3分）：根据不同的诊疗区域，采取相应的空气净化措施，如通风、空气消毒机等。手术室、治疗室等重点区域空气净化措施符合要求得2分，一般诊疗区域措施基本落实得1分，共3分。

-空气质量监测（2分）：定期对诊疗区域空气质量进行监测，监测结果符合《医院空气净化管理规范》要求，每季度至少监测1次，有监测报告，得2分。

2.物体表面清洁与消毒（5分）

-清洁消毒制度（2分）：有物体表面清洁消毒制度，明确消毒方法、频次等，得2分。

-清洁消毒落实（3分）：诊疗设备、床单元、桌椅等物体表面清洁、消毒及时，无污垢、血迹等，消毒方法符合要求，得3分。检查发现一处不符合要求扣0.5分。

3.地面清洁与消毒（5分）

-清洁消毒制度（2分）：有地面清洁消毒制度，规定清洁消毒流程和频次，得2分。

-清洁消毒落实（3分）：地面清洁、干燥，无污渍、垃圾，湿式清扫，每日至少消毒2次，遇污染及时消毒，得3分。发现一处不符合要求扣0.5分。

4.诊疗用水管理（5分）

-水质监测（3分）：对诊疗用水进行定期水质监测，如透析用水、湿热敷用水等，每季度至少监测1次，有监测报告，结果符合卫生标准，得3分。

-水系统维护（2分）：有诊疗用水系统维护保养记录，确保用水安全，得2分。

消毒隔离管理（30分）

1.消毒灭菌方法选择（5分）

-方法正确（3分）：根据物品的性质、污染程度等选择合适的消毒灭菌方法，如压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、含氯消毒剂浸泡等，得3分。发现一处方法选择错误扣1分。

-监测合格（2分）：对消毒灭菌效果进行监测，监测结果符合相关标准要求，有监测记录，得2分。

2.无菌技术操作（5分）

-操作规范（3分）：医护人员在进行无菌操作时，严格遵守无菌技术操作规程，衣帽整洁、洗手戴口罩、保持操作区域清洁等，得3分。发现一处不符合要求扣0.5分。

-物品管理（2分）：无菌物品存放符合要求，标识清晰，有效期内使用，无过期、污染等情况，得2分。发现一处不符合要求扣0.5分。

3.隔离措施（5分）

-隔离标识（2分）：对感染患者或疑似感染患者实施隔离措施，有明显的隔离标识，得2分。

-防护用品使用（3分）：医护人员接触隔离患者时正确使用防护用品，如手套、口罩、防护服等，防护用品配备充足，得3分。发现一处不符合要求扣0.5分。

4.复用医疗器械管理（5分）

-清洗消毒（3分