委托他人代领医院病理委托书模板.docxVIP

委托他人代领医院病理委托书模板

委托人：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

与病理报告关联信息（如患者姓名、住院号/门诊号等，若委托人与患者非同一人，需明确说明）：_____________

受托人：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

联系地址：_____________

与委托人关系（如亲属、朋友、同事等）：_____________

鉴于委托人因_____________（具体原因，如工作繁忙、身处外地、身体不便等）无法亲自前往医院领取病理报告，特全权委托上述受托人代为领取。为明确双方权利与义务，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1受托人代委托人前往_____________（医院名称）领取病理报告，具体报告信息为：_____________（如报告编号、患者姓名、检查项目等）。

1.2受托人应确保病理报告的完整性和安全性，不得遗失、损坏或泄露报告内容。

第二条委托权限

2.1受托人在委托范围内有权代表委托人与医院沟通，办理病理报告的领取手续。

2.2受托人无权对病理报告内容进行任何修改或解释，仅负责报告的领取和转交。

第三条证明材料

3.1委托人应向受托人提供以下证明材料