营养支持的现状与未来.pptVIP

01应尽量避免单瓶输注（尤其是脂肪乳）02输注白蛋白不作为营养支持目的，只有正规的PN或EN才能促进伤口愈合01脂肪乳剂02维生素03三升静脉营养袋04氨基酸05葡萄糖06高渗糖、胰岛素磷酸盐等电解质07微量元素电解质适用于大多数病情稳定的病人操作方便污染机会? 代谢性并发症? 营养素达到最佳利用? 护理工作量? TNA的优点研究：PNEN下列患者从术前PN获益重度营养不良BMI17kg/m2术前PN7~10d术前肠外营养EN无法应用，同时存在下列几种情况：术前已经接受TPN者大手术前已经存在重度的营养不良而术前未给予营养支持者各种原因造成患者手术一周后仍不能获得正常营养者术后发生严重并发症：感染、瘘、胰腺炎Frenchconsensusconference术后肠外营养指证营养不良胃肠肿瘤患者（RCT）PN：90例术前10d~术后9d术后并发症：37%vs57%非感染性并发症：12%vs34%BozzettiF,etal.JPEN，2000，24:7-140102围手术期PNMeta-analysis接受TPN的患者中，仅其中20%起到救命作用说明不恰当应用TPN情况相当严重Heyland，JAMA，1998，280：2013占总能量50%～70%01020304占NPC50%～85%以4～6mg/kg/min或4～5g/kg/day供给高代谢器官衰竭者，≯4mg/kg/min05加胰岛素利于控制血糖和改善氮平衡葡萄糖供给高血糖胰岛素抵抗糖利用率、糖耐量?糖异生?儿茶酚胺、糖皮质激素?生长激素、胰高血糖素?抗利尿激素?神经内分泌系统手术应激应激时糖代谢减轻术后负氮平衡热氮比为：100-150kcal：1g氮供给量为0.25～0.30g/kg/day不存在营养不良择期手术病例，1.5g蛋白/kg基本可获等氮平衡2341氮源（氨基酸）谷氨酰胺（谷氨酰胺肽）精氨酸特殊氨基酸更好改善氮平衡促进肌肉蛋白合成避免TPN相关的肠粘膜萎缩改善免疫功能创伤、感染等应激：BCAA23%?45%肿瘤：缺乏甲硫氨酸富含精氨酸肾病：必需氨基酸为主肝病：BCAA、Arg、Gln小儿：必需氨基酸?40%不平衡型氨基酸胰腺由于不通过肠、会引起高血糖、肝内淤胆等副作用由于食物的刺激，分泌胰岛素、蛋白酶等。血管肝脏PN由于食物的刺激，分泌胆汁肠道PN并发症插管并发症入路感染菌血症败血症肠粘膜萎缩细菌移位免疫屏障功能障碍血肿气胸血气胸气栓血管损伤肝细胞性肝功能损坏胆汁阻塞性肝损害血管控制困难胆石症并发症肠内营养2019消化、吸收、蠕动012020免疫调节022021分泌激素032022屏障功能：机械、化学、生物、免疫04肠道功能的再认识生理学方面：经肝代谢01免疫学方面：预防肠道细菌易位02生物化学方面：补充Gln、纤维素03代谢方面：减轻分解代谢04安全性：严重、感染性并发症少05费用较PN低：1/5（国外）--1/2（国内）06EN优点EN日渐得到重视EN优点对肠道结构和功能的重视肠内营养剂的开发喂养管和置管技术的改进Ifthegutworks，01useit！02只要胃肠道有功能03使用它！只要某段肠道有功能，就设法利用它!04“待肠道功能部分恢复或有部分肠道可以被利用之后，应想方设法开始EN，不足部分由PN补充，最后过渡到TEN或自由进食”鼻十二指肠/空肠置管床边技术01经皮内窥镜胃造口术（PEG）经皮内窥镜空肠造口术非手术造口术03细针穿刺空肠造瘘（NCJ）手术造口02置管技术EN途径选择能量/蛋白质摄取不足病人能否口服口服经胃管饲是否需要通过胃以下消化道经肠管饲空肠造瘘管鼻十二指肠管鼻空肠管胃肠道是否还有功能再评估TPN*PEG管或胃造瘘管鼻胃管是是是否否否长长短短CDB营养支持方法01肠内营养（EN）（Enteralnutrition）02肠外营养（PN）（Parenteralnutrition）03PN+EN04胃肠道功能?否是肠外营养（PN）是膳食摄入90%需要量否管饲喂养(EN)膳食摄入营养支持途径选择EN、PN各有其优缺点两者应为互补ENorPN优