医保医师管理制度.docx

?一、总则

1.目的

为加强医疗保险医疗服务管理，规范医保医师服务行为，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方医疗保险相关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于本统筹地区内与医疗保险经办机构签订服务协议的定点医疗机构中，为参保人员提供医疗服务的执业医师（以下简称医保医师）。

3.基本原则

医保医师应遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，严格执行医疗保险各项政策规定，自觉规范医疗服务行为，为参保人员提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、医保医师资格管理

1.资格申请

凡在定点医疗机构执业的医师，愿意遵守医疗保险相关规定，履行医保医师职责的，可向所在定点医疗机构提出医保医师资格申请。

申请时需提交以下材料：

-《医保医师资格申请表》；

-医师执业证书原件及复印件；

-近期一寸免冠照片。

2.资格审核

定点医疗机构负责对申请医保医师资格的人员进行初审，初审合格后报医疗保险经办机构审核。

医疗保险经办机构按照规定对申请材料进行审核，必要时可进行实地考察。审核内容包括医师的执业资格、职业道德、业务能力、医疗服务行为规范等方面。

3.资格授予

经审核合格的医师，由医疗保险经办机构授予医保医师资格，并发放《医保医师资格证书》。

医保医师资格有效期为[X]年。有效期满前，医保医师需重新申请，经审核合格后予以延续。

三、医保医师职责

1.诊疗服务

-严格掌握出入院标准，按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和医学伦理道德准则，为参保人员提供合理、规范的诊疗服务。

-认真核对参保人员身份，确保医疗服务记录准确无误，避免冒名就医等违规行为。

-因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，严格控制医疗费用，不得分解住院、挂床住院、过度医疗等。

2.医保政策执行

-熟悉并掌握医疗保险各项政策规定，自觉遵守医保服务协议，履行医保医师义务。

-向参保人员宣传医疗保险政策，耐心解答参保人员关于医保待遇、就医流程等方面的疑问。

-配合医疗保险经办机构的监督检查，如实提供相关医疗服务资料和信息。

3.信息管理

-及时、准确地将参保人员的诊疗信息录入医疗保险信息系统，确保信息的完整性和真实性。

-妥善保管参保人员的病历、处方等医疗资料，按照规定的期限进行保存，以备医保部门核查。

4.违规处理配合

-对医疗保险经办机构检查发现或其他渠道举报的违规行为，积极配合调查处理，如实提供相关情况和证据。

-对违规行为及时进行整改，采取有效措施防止类似问题再次发生。

四、医保医师培训与考核

1.培训

-医疗保险经办机构定期组织医保医师参加医疗保险政策、业务知识培训，培训内容包括医保政策法规、医疗服务规范、信息系统操作等。

-定点医疗机构应结合本单位实际情况，开展内部医保培训工作，提高医保医师的业务水平和服务能力。

-鼓励医保医师参加各类学术交流活动，及时了解国内外先进的医疗技术和医保管理经验。

2.考核

-医疗保险经办机构建立医保医师考核制度，对医保医师的服务行为、医疗质量、医保政策执行情况等进行年度考核。

-考核内容包括：

-诊疗行为规范性：是否存在分解住院、挂床住院、过度医疗等违规行为；

-医疗服务质量：医疗诊断准确性、治疗效果、患者满意度等；

-医保政策执行情况：是否正确使用医保目录药品、诊疗项目和服务设施，是否严格执行医保报销政策等；

-信息管理：医疗信息录入准确性、及时性，医疗资料保管情况等。

-考核方式：

-医疗保险经办机构通过信息系统数据监测、日常检查、专项抽查等方式收集考核信息；

-定点医疗机构定期对医保医师的医疗服务情况进行内部评估，并将评估结果报医疗保险经办机构；

-参保人员可对医保医师的服务质量进行投诉举报，医疗保险经办机构将投诉举报情况作为考核参考。

-考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次。

-优秀等次：考核得分在[X]分以上，且在诊疗服务、医保政策执行等方面表现突出，无违规行为；

-合格等次：考核得分在[X]分至[X]分之间，基本能够遵守医保规定，履行医保医师职