围手术期管理质量考核记录表.docx

?一、考核目的

为规范围手术期管理流程，提高手术质量，保障患者安全，特制定本考核记录表，以全面、客观、准确地评价围手术期管理质量。

二、考核范围

涵盖手术科室从患者决定手术至术后康复出院整个围手术期的各项管理工作。

三、考核内容及标准

（一）术前评估与准备

1.患者评估

-病史采集与体格检查：

-考核标准：是否全面、准确记录患者病史，包括现病史、既往史、过敏史、家族史等；体格检查是否系统、规范，重点部位检查有无遗漏。

-评分细则：完整、准确得3分；基本完整得2分；存在明显遗漏或错误得1分。

-实验室及影像学检查：

-考核标准：是否根据手术需要合理安排相关实验室检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等）及影像学检查（如X光、CT、MRI等），检查结果是否及时获取并用于术前评估。

-评分细则：检查项目合理、结果及时获取并有效利用得3分；基本合理但存在个别不必要或遗漏检查得2分；检查项目不合理或结果未有效利用得1分。

-病情评估：

-考核标准：手术医师、麻醉医师是否共同对患者病情进行全面评估，包括手术风险评估、麻醉耐受性评估等，是否制定个体化的手术和麻醉方案。

-评分细则：评估全面、方案合理得3分；评估基本全面、方案较合理得2分；评估不全面或方案不合理得1分。

2.术前准备

-病历书写：

-考核标准：术前病历书写是否规范、完整，包括手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等签署是否齐全，病程记录是否及时、准确反映患者病情变化及术前准备情况。

-评分细则：病历书写规范、签署齐全、病程记录完整得3分；存在少量书写不规范或签署不全得2分；病历书写混乱或重要签署缺失得1分。

-患者准备：

-考核标准：患者皮肤准备是否符合要求，胃肠道准备是否充分，呼吸道准备是否到位，患者及家属对手术相关知识是否知晓并配合。

-评分细则：各项准备均符合要求得3分；存在一项准备不充分得2分；多项准备不充分得1分。

-手术器械及物品准备：

-考核标准：手术器械、敷料、一次性用品等是否齐全、完好，是否在术前进行严格检查和消毒，特殊器械及设备是否性能良好并能正常运行。

-评分细则：准备齐全、检查合格得3分；存在少量物品缺失或器械故障得2分；准备严重不足或设备无法正常使用得1分。

（二）手术过程管理

1.手术团队

-人员资质：

-考核标准：手术医师、麻醉医师、护士等手术团队成员资质是否符合要求，是否具备相应的执业证书和手术操作权限。

-评分细则：所有成员资质均合格得3分；有一人资质不符得2分；多人资质不符得1分。

-团队协作：

-考核标准：手术团队成员之间沟通是否顺畅，配合是否默契，手术流程是否紧凑、有序，有无因团队协作问题导致手术延误或失误。

-评分细则：协作良好得3分；偶有沟通不畅或协作小问题得2分；存在严重协作问题得1分。

2.手术操作

-手术规范：

-考核标准：手术操作是否符合外科手术基本原则和技术规范，手术切口选择是否合理，手术步骤是否准确、熟练，有无违反无菌操作原则。

-评分细则：操作规范得3分；基本规范但存在个别小瑕疵得2分；操作明显不规范得1分。

-手术时间：

-考核标准：手术时间是否控制在合理范围内，有无因手术操作不熟练或其他原因导致手术时间过长。

-评分细则：手术时间合理得3分；略超出合理时间得2分；手术时间过长影响患者预后得1分。

-术中管理：

-考核标准：术中对患者生命体征监测是否及时、准确，输血、输液管理是否规范，有无及时处理术中出现的各种并发症。

-评分细则：监测及时、管理规范、并发症处理得当得3分；存在轻微监测或管理问题得2分；出现严重监测失误或并发症处理不当得1分。

（三）术后护理与康复

1.术后护理

-病情观察：

-考核标准：术后是否对患者