美国自发性脑出血处理指南.ppt

止血治疗ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物的病史口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR常用药物维生素K新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物VIIa第30页，共55页，星期日，2025年，2月5日止血治疗维生素K静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时只能作为其他治疗的辅助治疗新鲜冰冻血浆（FFP）过敏输血传染疾病获得所需时间纠正INR需要量第31页，共55页，星期日，2025年，2月5日止血治疗凝血酶原复合物（PCCs）血浆来源的凝血因子提取物含有凝血因子II,VII,和X用于纠正华法令引起的凝血异常优点代谢快可迅速应用凝血因子浓度高而体积小不会造成传染性疾病传播第32页，共55页，星期日，2025年，2月5日FVIIa治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR不能补充所有维生素K相关的凝血因子不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常用于非OAC相关ICH的治疗研究—无效第33页，共55页，星期日，2025年，2月5日止血治疗INR升高的OACs相关ICH患者停用华法林补充维生素K依赖的凝血因子PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用第34页，共55页，星期日，2025年，2月5日血小板合并严重血小板减少的患者应该补充血小板曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输血小板的有效性不清楚第35页，共55页，星期日，2025年，2月5日手术第36页，共55页，星期日，2025年，2月5日颅内压（ICP）监测和治疗ICH患者ICP梯度：血肿内及周围ICP可能增高距血肿较远的部位ICP可能正常监测设备置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管（VC）主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能第37页，共55页，星期日，2025年，2月5日颅内压（ICP）监测和治疗出现以下情况应考虑ICP监测和处理ICH患者GCS评分小于或等于8出现小脑幕疝的临床表现严重IVH脑积水保持脑灌注压在50-70mmHg第38页，共55页，星期日，2025年，2月5日脑室内出血（IVH）ICH患者45%发生IVH原发或继发脑室内应用r-tPA并发症发生率不高，但有效性和安全性仍处于研究阶段第39页，共55页，星期日，2025年，2月5日血肿清除多因素参与ICH后的组织损伤占位效应血肿的毒性作用周围组织的移位清除血肿是一种简单的解决办法第40页，共55页，星期日，2025年，2月5日血肿清除—概况是否手术及手术时机仍有争议早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高手术清除血肿可造成新的出血目前手术的指征，但推荐意见尚不确定中青年ICH患者血肿较大脑疝风险较高不适宜保守治疗者第41页，共55页，星期日，2025年，2月5日第1页，共55页，星期日，2025年，2月5日内容脑出血概述流行病学病理病理生理诊断临床医师头痛的问题—血肿扩大治疗展望—路在何方第2页，共55页，星期日，2025年，2月5日流行病学特征发病率：10–30/10万人全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万(10–15%)浅灰色：深部深灰色：脑叶黑色：后颅窝虚线：所有患者脑出血患者10年生存曲线第3页，共55页，星期日，2025年，2月5日自发性脑出血部位第4页，共55页，星期日，2025年，2月5日血肿神经元、胶质细胞机械性破坏，缺血神经元、胶质细胞机械性压迫凝血酶亚铁离子氯化血红素谷氨酸释放钙内流线粒体衰竭钠潴留细胞毒性水肿坏死小胶质细胞激活自由基MMP补体TNF-αIL-1βAQ-4BBB连接破坏粘附分子表达凋亡血管源性水肿PMNS巨噬细胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化

继发性脑损伤第5页，共55页，星期日，2025年，2月5日病理生理变化止血机制凝血途径激活血肿机械填塞血肿扩大与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%；水肿24小时，血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天第6页，共55页，星期日，2025年，2月5日超早期151min232min308min早期