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循证医学概述

循证实践

系统综述和Meta分析;当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗;1989年一项震惊整个医学界的研究;一个极少被关注的问题;医疗防治知识中的谬误;重要启示;医学的发展与循证医学;循证医学的诞生;EBM---产生的背景;过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。

1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。;阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。

欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。

1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。;;Evidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsforthecareofapopulationaswellasindividualpatient.

有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。;EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。

EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。

过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。

;发病与危险因素→认识与预防疾病；

疾病的早期诊断→提高诊断的准确性；

疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施；

疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量；

合理用药和促进卫生管理及决策科学化。;广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：

针对个体病人的循证临床实践（EBM）

针对群体的循证宏观决策（EBHC）

二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。

循证实践(EBP):发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程

;2006年底，美国国家预防工作委员会(NCPP)对美国常用的25项主要疾病预防措施进行了评价和排序[《美国预防医学杂志》(AmJPrevMed2006)]，其目的是为政府卫生决策部门和医疗保健系统提供科学的参考依据，以考察哪些预防措施能带来更多的获益和更好的性价比。结果显示：阿司匹林、儿童疫苗接种及戒烟是综合疗效及效价比最高的疾病预防措施。;18;第二节EBP---循证实践的步骤

（五步曲）;Ⅱ●关键词●期刊检索●电子检索;一个理想临床问题应包括下列四个要素：

1.患者（人群）和疾病

2.干预措施或暴露因素

3.结局

4.对比

并且明确问题的类型（预防或治疗）和研究类型（RCT，队列）;干预措施;二、检索证据;循证医学所指的证据;检索的资料是否系统全面、是否最新最佳？

信息来源：咨询专家、教科书、专著、杂志

检索方法：手工检索、计算机检索、文献追述

检索策略：

正确选用检索词，兼顾查全率和查准率；采用多种渠道查寻，避免遗漏重要信息，与图书管理员共同检索;由Cochrane图书馆制作的系统评价是当今最佳的治疗性证据。

将同类RCTs经过严格筛选后进行Meta分析，提供很强的治疗证据。

治疗性干预的研究设计中证据强度依次为：

大样本、多中心、双盲随机对照试验；

小样本随机对照试验或交叉试验；

半随机对照试验；

前瞻性临床对照试验；

历史性对照试验；

观察性研究；

专家委员