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2024三甲综合医院评审标准和实施细则48项核心条款

1.医院功能与任务

1.坚持公立医院公益性，落实政府办医责任，完成政府指令性任务，包括突发事件医疗救援、对口支援基层医疗卫生机构等。医院需建立突发事件应急响应机制，确保在接到救援指令后能够迅速调配人员和物资，及时开展救援工作。在对口支援方面，要制定详细的支援计划，明确支援内容、时间和人员安排，定期对支援效果进行评估。

2.明确医院的功能定位，以诊治疑难复杂疾病、危急重症为主，开展三级以上手术和复杂介入治疗等技术。医院应建立手术分级管理制度，严格把控手术准入，确保手术质量和患者安全。同时，要加强对复杂介入治疗技术的管理，规范操作流程，提高治疗效果。

2.医院服务

1.优化门诊布局和流程，推行分时段预约挂号，提高预约挂号比例，减少患者候诊时间。医院应建立信息化预约系统，方便患者通过多种渠道进行预约挂号。同时，要合理安排门诊医生出诊时间，确保患者能够在预约时间内就诊。

2.改善住院服务，加强入院、出院、转科等环节的管理，提高床位周转率。医院应建立住院患者信息管理系统，实时掌握床位使用情况，合理安排患者住院。在出院环节，要提供便捷的结算服务，缩短患者出院时间。

3.加强医患沟通，建立健全投诉处理机制，及时解决患者的合理诉求。医院应定期开展医患沟通培训，提高医务人员的沟通能力。同时，要设立专门的投诉处理部门，及时受理患者投诉，对投诉问题进行调查和处理，并将处理结果反馈给患者。

3.患者安全

1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。医院应制定详细的查对制度，明确查对的内容、方法和流程。在患者入院、转科、手术等关键环节，要使用两种以上的身份识别方式，确保患者身份准确无误。

2.加强手术安全管理，落实手术安全核查制度，防止手术部位错误、手术患者错误和手术器械异物遗留等严重不良事件的发生。医院应建立手术安全核查小组，在手术前、手术中、手术后对患者身份、手术部位、手术方式等进行全面核查，确保手术安全。

3.加强医院感染管理，落实医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生率。医院应建立医院感染管理委员会，制定医院感染管理制度和操作规程，加强对重点部门、重点环节的感染防控。定期对医院环境、医疗器械等进行消毒监测，确保消毒效果。

4.加强医疗废物管理，规范医疗废物的分类收集、运送、暂存和处置，防止医疗废物流失、泄漏和扩散。医院应建立医疗废物管理台账，记录医疗废物的来源、种类、数量、去向等信息。同时，要加强对医疗废物收集、运送人员的培训，提高他们的环保意识和操作技能。

4.医疗质量

1.建立健全医疗质量管理体系，明确质量管理组织和职责，定期开展医疗质量评估和持续改进活动。医院应制定医疗质量管理手册，明确质量管理的目标、方针和流程。成立医疗质量管理委员会，定期召开会议，分析医疗质量存在的问题，制定改进措施。

2.加强病历质量管理，提高病历书写的规范性和完整性。医院应制定病历书写规范和评分标准，定期对病历进行检查和评比。加强对医务人员病历书写的培训，提高他们的病历书写水平。

3.规范诊疗行为，严格遵循临床诊疗指南和技术操作规范，合理检查、合理用药、合理治疗。医院应建立临床诊疗指南和技术操作规范数据库，供医务人员查询和参考。加强对医务人员诊疗行为的监督和管理，对不合理的诊疗行为进行及时纠正。

4.加强输血管理，确保临床用血安全。医院应建立输血管理委员会，制定输血管理制度和操作规程。加强对输血科的建设和管理，提高输血科的技术水平和服务质量。严格掌握输血指征，合理用血，确保临床用血安全。

5.护理管理

1.建立健全护理管理体系，明确护理管理组织和职责，加强护理队伍建设，提高护理服务质量。医院应制定护理管理手册，明确护理管理的目标、方针和流程。成立护理质量管理委员会，定期召开会议，分析护理质量存在的问题，制定改进措施。

2.合理配置护理人员，满足临床护理工作需求。医院应根据科室的工作量、患者病情等因素，合理配置护理人员。加强对护理人员的培训和考核，提高他们的专业素质和服务水平。

3.加强基础护理工作，落实分级护理制度，提高患者的生活质量。医院应制定分级护理制度和服务标准，明确各级护理的内容和要求。加强对护理人员的培训，提高他们的基础护理技能。

4.开展优质护理服务，强化人文关怀，提高患者满意度。医院应建立优质护理服务考核机制，定期对优质护理服务开展情况进行检查和评估。加强对护理人员的人文关怀培训，提高他们的沟通能力和服务意识。

6.药事管理

1.建立健全药事管理组织，明确药事管理职责，加强药品质量管理，确保用药安全。医院应成立药事管理与药物治疗学委员会，制定药事管理制度和操作规程。加强对药房的建设和管理，提高药房的服务质量。

2.加强抗